Какое понижающее сахар и принимаемое перорально средство вызывает лактат-ацидоз

Увеличение выработки или уменьшение утилизации молочной кислоты приводит к критическому снижению кислотно-щелочного баланса в организме. Такое «закисание» провоцирует тяжелое патологическое состояние — лактацидоз.

Откуда появляется лишний лактат

Метаболизм глюкозы — сложный процесс, задача которого, это не только насыщение организма «энергией», но и участие в «дыхательном процессе клеток».

Под действием биохимических катализаторов молекула глюкозы распадается и образует две молекулы пировиноградной кислоты (пируват). При достаточном количестве кислорода пируват становится исходным веществом для большинства ключевых метаболических процессов клетки. В случае возникновения кислородного голодания он превращается в лактат. Его небольшое количество необходимо организму, лактат возвращается в печень и преобразовывается обратно в глюкозу. Так образуется стратегический запас гликогена.

В норме соотношение пирувата и лактата 10:1, под воздействием внешних факторов баланс может смещаться. Возникает угрожающее жизни состояние — лактацидоз.

Критическое повышение уровня молочной кислоты в организме — это состояние, требующее неотложной, немедленной госпитализации. До 50% выявленных случаев ведут к летальному исходу!

Вернуться к содержанию

Причины диабетического лактацидоза

Лактацидоз является довольно редким явлением, при этом более половины зарегистрированных случаев приходятся на диабетиков

Гипергликемия приводит к тому, что излишки сахара в крови интенсивно превращаются в молочную кислоту. Недостаток инсулина сказывается на преобразовании пирувата — отсутствие естественного катализатора приводит к увеличению синтеза лактата.

Стойкая декомпенсация способствует хронической гипоксии клеток, влечет массу осложнений (почки, печень, сердечно-сосудистая система), которые усугубляют кислородное голодание.

Вернуться к содержанию

Симптомы молочнокислого ацидоза при сахарном диабете

Общая картина проявлений такая же, как при повышенном сахаре в крови

Наблюдается сонливость, слабость, утомляемость, тяжесть в конечностях, может возникнуть тошнота, реже рвота. Лактацидоз опасен тем, что развивается стремительно буквально за несколько часов. После общих диабетических симптомов резко развивается диарея, рвота и спутанность сознания. При этом в моче отсутствуют кетоновые тела, запаха ацетона нет.

Молочнокислая кома одна из самых опаснейших, прогноз выхода из нее неблагоприятный!

Если тест-полоски визуального определения кетоацидоза и уровня глюкозы показывают только высокие сахара, при этом наблюдается мышечная боль, следует немедленно вызвать скорую помощь! Если не предпринимать никаких действий и пытаться купировать состояние самостоятельно, то за резким снижением артериального давления, редким и шумным дыханием, нарушением сердечного ритма, последует кома. Главное отличие лактацидоза от кетоацидоза или тяжелой гипергликемии — это наличие болей в мышцах, которые часто их сравнивают с «забитыми» мышцами спортсменов.

Вернуться к содержанию

Лечение гиперлактатацидемии

Диагностику лактацидоза можно провести только с помощью лабораторных исследований. В первую очередь пытаются дифференцировать ацидозы. Уровень лактата в сыворотке от 5,0 ммоль/л и ph менее 7,25 позволяет уверенно ставить диагноз молочнокислого отравления организма. Кислотно-щелочной уровень ниже 6,8 является критическим.

Лечение заключается в восстановлении кислотно-щелочного равновесия, устранении причин гипергликемии

1. Если ph ниже 7,0 единственным способом спасти больного является гемодиализ — очищение крови.
2. Чтобы устранить избыток СО2 понадобится искусственная гипервентиляция легких.
3. В более легких случаях, при своевременном обращении к специалистам, достаточно капельницы со щелочным раствором (натрия гидрокарбонат, трисамин). Скорость его введения зависит от центрального венозного давления. После того как улучшен метаболизм можно приступать к снижению уровня лактата в крови. Для этого могут быть использованы различные схемы введения раствора глюкозы с инсулином. Как правило, это 2-8 ед. со скоростью 100-250 мл/ч.
4. При наличии у больного других факторов, сопутствующих лактацидозу (отравление, анемия), их лечение проводят по классическому принципу.

Оказать первую помощь при признаках лактацидоза практически невозможно. Снизить кислотность крови вне больницы не получится. Щелочная минеральная вода и содовые растворы не приведут к необходимому результату. При низком артериальном давлении или шоке оправдано применение допамина. Нужно обеспечить максимальный приток воздуха, при отсутствии кислородной подушки или ингалятора, можно включить увлажнитель воздуха и открыть все окна.

Прогноз выздоровления при лактацидозе неблагоприятный. Даже адекватное лечение и своевременное обращение к врачам не гарантируют спасения жизни. Поэтому диабетикам, особенно принимающим метформин, следует внимательно слушать свой организм, держать уровень сахара в целевом диапазоне.

Вернуться к содержанию

Лактат-ацидоз, вызываемый пероральными сахароснижающими средствами

Причины развития лактат-ацидоза

В качестве ведущих факторов, которые провоцируют образование лактат-ацидоза, могут идентифицироваться такие патологии, как недуги инфекционного и воспалительного характера. Кроме того, оказывать влияние на это могут массивные кровотечения, острый инфаркт миокарда, а также хроническая разновидность алкоголизма и другие типы интоксикации. Не следует забывать про:

1. хронические патологические состояния, связанные с печенью;
2. чрезмерные физические нагрузки, которые вызывают и другие изменения;
3. недостаточность работы почечной системы.

Особенное место в числе представленных этиологических факторов отводится применению бигуанидов.

Дело в том, что пероральные сахароснижающие средства, вызывающее лактат-ацидоз, действительно могут оказаться серьезной проблемой, например, при условии употребления значительных дозировок.

Следует учитывать, однако, что при развитии поражения печени или почек даже минимальное количество бигуанидов может спровоцировать развитие лактат-ацидоза вследствие кумуляции лекарственного средства в организме. Именно поэтому очень важно более детально остановиться на том, каким именно является влияние пероральных средств и почему они провоцируют развитие тех или иных физиологических реакций.

Влияние бигуанидов

Итак, бигуаниды — это сахароснижающие лекарственные препараты, которые очень часто применяются при сахарном диабете. В представленную категорию включен, в частности, метформин. На его основе разрабатываются такие наименования, как Авандамет, Багомет, Глюкофаж. Помимо этого, нельзя не отметить, что в перечне бигуанидов находится также Метфогамма, Метформин-Акри, Сиофор 1000 и другие его вариации с меньшими дозировками.

загрузка…

Учитывая показатели активности средства, очень важно помнить об условиях предосторожности, чтобы исключить развитие лактат-ацидоза.

Применять метформин в перечне компонентов комбинированного курса с гормональным средством – инсулином – настоятельно рекомендуется исключительно в условиях стационарного лечения. В период проведения терапии специалистами рекомендовано постоянно следить за деятельностью почек.

Допустимым является использование метформина в сочетании с производными такого состава, как сульфонилмочевина. В этой ситуации рекомендованным является наиболее тщательное наблюдение за показателями глюкозы в крови.

Настоятельно не рекомендуется применение гипогликемических препаратов при развитии острых инфекций, обострении хронических инфекционных и воспалительных заболеваний. Кроме этого, не следует забывать об особенных предосторожностях при различных травмах, острых хирургических патологиях и даже дегидратации.

Средство не рекомендуется использовать непосредственно перед различными операциями и в течение 48 часов с момента их осуществления. Не является рекомендованным применение метформина у человека старше 60 лет и у таких диабетиков, которые выполняют тяжелую физическую работу.

Все это ассоциируется с крайне высокой вероятностью формирования молочнокислого ацидоза.

В любом из представленных случаев, если увеличить дозировку или не учесть основные противопоказания, вероятно возникновение лактат-ацидоза. Также это могут быть другие, ничуть не менее серьезные осложнения, на симптоматику которых очень важно обратить отдельное внимание.

Симптомы состояния

В подавляющем большинстве случаев формирование лактоацидоза будет происходить именно в острой форме. Это занимает не больше нескольких часов, а предвестники вполне могут отсутствовать. Настоятельно рекомендуется обратить внимание на то, что:

• после этого диабетиками может обращаться внимание на мышечные боли и такие болезненные ощущения, которые возникают непосредственно за областью грудины;
• характерными симптомами оказываются различные диспепсические состояния, в частности апатия, учащенный дыхательный ритм, отсутствие сна;
• преобладающими симптомами оказываются признаки, сопряженные с сердечно-сосудистой недостаточностью. Впоследствии они могут усугубляться тяжелым ацидозом;
• на фоне последнего состояния возникают такие изменения, которые отражаются в сократительной способности, свойственной для миокарда;
• далее идентифицируется усугубление динамики целостного состояния пациента, при котором сопутствующими нарастанию ацидоза признаками могут оказаться рвотные позывы, болезненные ощущения в области живота.

При усугублении общего состояния в рамках лактат-ацидоза симптоматика идентифицируется также и самыми разными неврологическими проявлениями. Начинаться они могут арефлексией, а завершаться – парезами и гиперкинезией. Непосредственно перед самым началом формирования коматозного состояния, которое сопровождается утратой сознания, может отмечаться громкое дыхание. Оно будет характеризоваться различимыми даже на расстоянии респираторными шумами. Однако характерный для представленного явления запах ацетона будет отсутствовать в выдыхаемом воздухе. Дыхание такого типа, как правило, будет сопровождаться метаболическим ацидозом. Учитывая насколько опасен ацидоз при сахарном диабете, очень важно обратить внимание на характеристики восстановительного процесса и профилактики.

Особенности лечения и профилактики

загрузка…

При необходимости рассмотрения лактат-ацидоза и его основных проявлений, лечение назначается в первую очередь для максимально быстрого исключения гипоксии, а также и самого ацидоза.

Оказание неотложной помощи при представленном состоянии и его признаках предполагает внутривенное внедрение капельной методикой раствора натрия гидрокарбоната (2,5 или 4%).

В этой ситуации объемы должны достигать двух литров в течение суток. Под постоянным контролем настоятельно рекомендуется удерживать показатели рН, а также соотношение по уровню наличия в крови калия.

Также очень важной при лактоацидозе и симптомах терапией следует считать инсулиновую терапию. Она относится к интенсивно генно-инженерному воздействию. Также может оказаться необходимым монокомпонентный курс, включающий в себя инсулин при коротком типе его влияния.

Однако в некоторых случаях этого оказывается недостаточно, чем вызвана необходимость принятия некоторых дополнительных мер воздействия. В частности, в качестве дополнительных составов при лактат-ацидозе и проявлениях в лечении используется внутривенное внедрение карбоксилазы капельным образом.

При этом вводят около 200 мг в течение 24 часов. Кроме того, актуальными мерами воздействия следует считать:

• внедрение внутривенно плазмы крови;
• использование незначительного количества гепарина, который способствует корректировке гемостаза;
• использование реополиглюкина.

Профилактика, которая способствует исключению развития лактацидемической комы на почве лактоацидоза, будет способствовать предупреждению гипоксии. Помимо этого, очень важно будет добиться максимальной рациональности контролирования над компенсированностью сахарного диабета.

Лактат-ацидоз, признаки которого могут сформироваться при использовании бигуанидов, подразумевает максимальную строгость в индивидуальной идентификации их количества.

Это очень важно при незамедлительном исключении недугов интеркуррентного типа, например, грипп или воспаление легких.

Таким образом, если у человека был установлен диабетический недуг, очень важно будет в данном случае корректно и своевременно применять пероральные сахаропонижающие средства, а именно бигуаниды.

Дело в том, что их применение в значительном соотношении вполне может спровоцировать различные реакции, в частности, формирование лактат-ацидоза.

Прогноз в этом случае далеко не самый положительный, а потому очень важно любыми силами избежать его.

Лактоацидоз — Lactic acidosis

Лактоацидоз является медицинским состоянием , которое характеризуется накоплением лактата (особенно L-лактат ) в организме с образованием чрезмерно низким рН в крови. Это является одной из форм метаболического ацидоза , в котором избыточная кислота накапливается из — за проблемы с окислительным телом метаболизма .

Лактоацидоз , как правило , является результатом основного острого или хронического заболевания, лекарства, или отравление. Симптомы , как правило , связаны с этими основными причинами, но могут включать тошноту , рвоту , Куссмауля дыхание (затрудненную и глубокую), и общую слабость.

Диагноз сделан на биохимическом анализе крови (часто первоначально на артериальной крови газовых проб), и один раз подтвердили, как правило , побуждает расследование , чтобы установить основную причину для лечения ацидоза. В некоторых ситуациях, гемофильтрации (очистка крови) временно требуется.

В редких хронических формах молочнокислого ацидоза , вызванный митохондриальным заболеванием , специфическая диета или дихлорацетат может быть использована.

Прогноз молочнокислого ацидоза во многом зависит от основной причины; в некоторых ситуациях (например, тяжелые инфекции ), это указывает на повышенный риск смерти.

классификация

Коэн — Woods классификация подразделяет причины молочнокислого ацидоза , как:

• Тип A: снижение оксигенации ткани (например, из-за снижения кровотока)
• Тип B

Признаки и симптомы

Лактоацидоз обычно встречаются у людей , которые плохо, такие как те , с тяжелым сердцем и / или заболевания легких, тяжелой инфекции с сепсисом , тем синдрома системного воспалительного ответа из — за других причин, тяжелой физической травмы или тяжелой истощения жидкостей организма . Симптомы у человека включают все те типичного метаболического ацидоза (тошнота, рвота, общая слабость мышц и учащенное дыхание).

причины

Несколько различных причин молочнокислого ацидоза включают в себя:

патофизиология

Большинство клеток в организме обычно метаболизировать глюкозу с образованием воды и двуокиси углерода в двухстадийном процессе. Во- первых, глюкоза расщепляется до пирувата через гликолиза .

Затем, митохондрии окислять пируват в воду и двуокись углерода с помощью цикла Кребса и окислительного фосфорилирования . Этот второй этап требует кислорода .

Конечный результат является АТФ , носитель энергии используется клеткой для метаболической активности и выполнять работы, такие как сокращение мышц.

Когда энергия АТФ используется во время работы клеток посредством гидролиза АТФ , ионы водорода , (положительно заряженные протоны ) освобождаются. Митохондрии обычно включают эти свободные водородные ядра обратно в АТФ, таким образом предотвращая накопление несвязанных катионов водорода, и поддержание нейтральный рН.

Если подача кислорода недостаточно ( гипоксия ), митохондрии не может продолжать создавать АТФ со скоростью , достаточной для удовлетворения энергетических потребностей клетки.

В этой ситуации гликолиз увеличивается , чтобы обеспечить дополнительный АТФ, а избыток пируваты производством превращается в лактат и выпустил из клетки в кровоток, где она накапливается в течение долгого времени.

В то время как увеличился гликолиз помогает компенсировать меньше АТФ от окислительного фосфорилирования, он не может связывать катионы водорода , которые являются результатом гидролиза АТФ. Таким образом, концентрация катионов водорода возрастает и вызывает ацидоз.

Избыток катионов водорода , полученные в ходе молочнокислого ацидоза широко полагают, на самом деле происходят из производства молочной кислоты. Это неправильно, поскольку клетки не продуцируют молочную кислоту; пируват превращается непосредственно в лактат, анионной формы молочной кислоты.

Когда избыток внутриклеточного лактат высвобождаются в кровь, содержание электронейтральности крови требует , чтобы катион быть выпущен в кровь, а также. Это может уменьшить рН крови. Гликолиз в сочетании с лактатом является нейтральным в том смысле , что она не производит избыток катионов водорода; однако, производство пирувата делает их производства.

Лактат производство буферное внутриклеточно, например , лактат-продуцирующий фермент, лактатдегидрогеназа , связывает один катион водорода на молекулу пирувата превращается. Когда такие буферные системы становятся насыщенными, клетки будут транспортировать лактат в крови.

Гипоксия , безусловно , вызывает как накопление лактата и подкисления, и , следовательно , лактат является хорошим «маркером» гипоксии, но сам лактат не является причиной низкого рН.

Во время физических упражнений и некоторых заболеваний, лактат производство не порождается недостатком кислорода, сами по себе , а по катехоламинам управляемого общества метаболизма глюкозы (гликолиз) , что клетки используют , когда они не могут получить достаточно энергии от реакций на основе кислорода.

Лактат служит в качестве источника энергии для других тканей .

Лактоацидоз иногда происходит без гипоксии, например, в редких врожденных нарушений обмена веществ , где митохондрии не функционирует на полную мощность.

В таких случаях, когда организм требует больше энергии , чем обычно, например , во время физических упражнений или болезни, митохондрии могут не соответствовать спросу клеток для АТФ, а также молочнокислые результаты ацидоза.

Кроме того , типы мышц , которые имеют несколько митохондрий и предпочтительно используют гликолиз для производства АТФ (быстро сокращающиеся волокна или II тип), естественно , склонен к молочнокислому ацидозу.

Лактоацидоз также является следствием процессов , вызывающих окоченения .

При отсутствии кислорода, ткани в мышцах умершего осуществлять анаэробный метаболизм с помощью мышечного гликогена в качестве источника энергии, вызывая закисление.

С истощением мышечного гликогена, потеря АТФ приводит мышцу расти жесткими, как актин-миозин облигация не может быть освобождена. (Строгость позже решена путем ферментативного пробоя по миофибриллам.)

диагностика

Кислотно-основные нарушения , такие как молочнокислый ацидоз , как правило , первым оценивали с помощью артериальных анализов крови газа . Тестирование венозной крови также доступно в качестве альтернативы. Обычно в результате лактата концентрации в пределах , указанных ниже:

мг / длмМ

венозная кровь	4.5 — 19.8	0,5 — 2,2
артериальная кровь	4.5 — 14.4	0,5 — 1,6

лечение

Прямое удаление молочной кислоты из организма (например , с гемофильтрацией ) трудно, с ограниченным количеством доказательств в пользу.

В типе А молочнокислый ацидоз, лечение состоит из эффективного управления основной причины, и ограниченные данные поддерживают использование бикарбоната натрия растворов для повышения рНа (которое связанно с увеличением выработки углекислого газа и может уменьшить кальций уровней).

В типа Б молочнокислого ацидоза, полученного с помощью лекарств, вывод лекарства может быть необходимо разрешить молочный ацидоз.

Лактоацидоз в контексте митохондриальных нарушений (тип B3) может быть обработан с кетогенной диетой и , возможно , с дихлорацетат (DCA), хотя это может быть осложнено периферической нейропатией и имеет слабую доказательную базу.

Прогноз

Основная причина определяет прогноз молочнокислого ацидоза. В сепсисе, повышенные уровни лактата коррелируют со смертностью. Смертность молочнокислого ацидоза у людей, принимающих метформин, ранее сообщалось, что 50%, но в более поздних докладах это было ближе к 25%.

Другие животные

Рептилии

Рептилии , которые полагаются прежде всего на анаэробного энергетического метаболизма ( гликолиз ) для интенсивных движений, могут быть особенно восприимчивы к молочнокислого ацидоза.

В частности, во время захвата крупных крокодилов, использование животных их гликолитических мышц часто изменяет рН Кровеносного к точке , где они не в состоянии реагировать на раздражители или двигаться.

Случаи , регистрируются в которых особенно крупные крокодилов , которые выставляют крайнее сопротивление , чтобы захватить позже умер от полученного рН дисбаланса.

Некоторые виды черепах были найдены , чтобы быть способным терпеть высокие уровни молочной кислоты , не страдают от последствий молочнокислого ацидоза. Окрашенные черепах Hibernate утопает в грязи и под водой и не всплывать на поверхность в течение всей зимы.

В результате, они полагаются на анаэробном дыхании , чтобы обеспечить большую часть своих потребностей в энергии. Адаптации , в частности , в составе крови черепахи и оболочки позволяют ей выдерживать высокие уровни накопления молочной кислоты.

В бескислородных условиях , когда анаэробное дыхание является доминирующим, уровнем кальция в плазме крови увеличения. Этот кальций служит в качестве буфера, в реакции с избытком лактата с образованием осадки лактата кальция .

Этот осадок предлагается быть поглощаемые оболочки и скелета, тем самым удаляя его из кровотока; исследования по изучению черепах , которые были подвергнуты длительными бескислородными условия имеют до 45% от их лактата , хранящегося в их скелетной структуре.

Овцеводство

В жвачных скоте, причина клинический серьезный молочнокислого ацидоз отличается от причин , описанных выше.

В домашних жвачных животных, молочный ацидоз может произойти в результате проглатывания большого количества зерна, особенно когда население рубца плохо приспособлено , чтобы иметь дело с зерном.

Активность различных рубца организмов приводит к накоплению различных летучих жирных кислот (обычно, в основном , уксусной, пропионовой и масляной кислот), которые частично диссоциированных.

Хотя некоторые лактата обычно получают в рубце, он обычно метаболизируется таких организмов , как Megasphaera elsdenii и, в меньшей степени, Selenomonas ruminantium и некоторых других организмов.

С высоким потреблением зерна, концентрация диссоциированных органических кислот может стать довольно высокой, в результате чего рН рубца опустится ниже 6. В этом более низком диапазоне рН, Lactobacillus SPP. (получения ионов лактата и водорода) являются предпочтительными, и М.

elsdenii и С. ruminantium подавляются, имея тенденцию приводить к значительному повышению лактата и ионов водорода концентрации в жидкости рубца. РКа молочной кислоты является низким, около 3,9, по сравнению с , например, 4,8 для уксусной кислоты; это способствует значительному сокращению рубца рН , которое может произойти.

Из-за высокой концентрации растворенного вещества в жидкости рубца в таких условиях, значительная вода перемещается из крови в рубце по осмотическому градиенту потенциала, в результате чего обезвоживания , которое не может быть освобожден от употребления алкоголя, и который в конечном итоге может привести к гиповолемического шока . Чем больше лактат накапливается и рубца рН падает, в рубце концентрацию недиссоциированных увеличивается молочной кислоты. Недиссоциированные молочной кислоты может пересекать стенку рубца в кровь, где она диссоциирует, снижение рН крови. Оба L и D — изомеры молочной кислоты образуются в рубце; эти изомеры метаболизируются различных метаболических путей, а также активность основного фермента , участвующего в метаболизме D — изомеров в значительной степени снижается с более низким рН, имея тенденцию приводить к увеличению соотношения D: L — изомеров , как ацидоз прогрессирует.

Меры по предотвращению лактацидозу жвачных животных включают в себя предотвращение чрезмерного количества зерна в рационе, а также постепенное введение зерна в течение нескольких дней, чтобы развивать население рубца, способное безопасно иметь дело с относительно высоким потреблением зерна.

Администрация лазалоцид или моненсина в корме может уменьшить риск молочнокислого ацидоза у жвачных животных, ингибирующее большинство лактата-продуцирующие бактерий вида без ингибирования основного лактата ферментеров.

Кроме того, используя более высокую частоту подачи, чтобы обеспечить ежедневное зерновой рацион может позволить более высокое потребление зерна без снижения рН жидкости рубца.

Лечение молочнокислого ацидоза у жвачных животных может включать внутривенное введение бикарбоната натрия, разбавленного пероральное введение гидроксида магния, и / или повторное удаление рубца жидкостей и замену с водой (с последующим повторной инокуляцией с рубцом организмами, если необходимо).

Рекомендации

внешняя ссылка

Эффективные сахароснижающие препараты таблетки для снижения сахара в крови

Лекарственные средства снижают глюкозный уровень в крови посредством стимуляции гормонов пищеварительного тракта инкретинов (глюкагоноподобный пептид-1 и глюкозозависимый инсулинотропный полипептид).

Ингибиторы не оказывают постоянного давления на поджелудочную железу, производство инсулина происходит только при пищеварении (в моменты повышения сахара), а не постоянно, как при приеме других гипогликемических препаратов. Таким образом, удается понизить уровень глюкозы, поддерживать стабильную гликемию и гликозилированный гемоглобин.

При этом не перегружая клетки поджелудочной железы. Наивысшей активности действие медикаментов достигает через три часа, биодоступность составляет более 85%. Процесс выведения осуществляется почечным аппаратом.

Ценным свойством ингибиторов является отсутствие их влияния на аппетит и массу тела. Лекарства противопоказаны пациентам с инсулинозависимым типом диабета, при развитии кетоацидоза, при обострении хронических воспалительных процессов органов ЖКТ (желудочно-кишечного тракта).

Комбинированные средства

В лечении сахарного диабета применяется сочетание ДПП-4 с Метформином (сенситайзером). Для удобства приема фармакологические компании разработали комбинированные таблетки Янумет и Галвусмет. Комбинация Метформина и ингибиторов дипептидилпептидазы имеет разное соотношение.

Правильную дозировку таблеток может определить только эндокринолог. Параллельно с гипогликемическими препаратами диабетикам назначаются БАДы, позитивно влияющие на усваивание углеводов при нарушенном обмене веществ.

Производные ингибиторов SGLT2

Производные ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера типа 2 (SGLT2) — это новейшая группа гипогликемических препаратов. Ее представители дапаглифлозин и канаглифлозин были одобрены FDA в 2012 и 2013 годах соответственно.

Механизм действия этих таблеток основывается на угнетении активности SGLT2 (натрий-глюкозного котранспортера типа 2). SGLT2 — это основной транспортный белок, участвующий в реабсорбции (обратном всасывании) глюкозы из почек в кровь.

Медикаменты ингибиторы SGLT2 понижают концентрацию глюкозы в крови путем снижения ее почечной реабсорбции. То есть, препараты стимулируют выделение глюкозы с мочой.

  Безопасно ли есть дыню при сахарном диабете

Сопутствующими явлениями при применении ингибиторов SGLT2 являются снижение артериального давления, а также массы тела. Среди побочных действий лекарства возможно развитие гипогликемии, мочеполовых инфекций.

Дапаглифлозин и канаглифлозин противопоказаны при инсулинозависимом диабете, кетоацидозе, почечной недостаточности, беременности.

Важно! Одно и то же лекарство влияет на людей по-разному. Иногда добиться желаемого эффекта на фоне терапии единственным препаратом не удается.

В таких случаях прибегают к комбинированному лечению несколькими пероральными сахароснижающими препаратами.

Такая терапевтическая схема позволяет воздействовать на разные звенья болезни, увеличить секрецию инсулина, а также снизить инсулинорезистентность тканей.

Григорова Валерия, медицинский обозреватель

12, всего, сегодня

Список гипогликемических действующих компонентов

Классификация сахаропонижающих препаратов, состоящая из наиболее распространенных эффективных компонентов:

Лекарство может быть на основе левотироксина натрия.

• толбутамид;
• карбутамид;
• хлорпропамид;
• глибенкламид;
• глипизид;
• гликлазид;
• глимепирид;
• левотироксин натрия;
• метформина гидрохлорид;
• тиамазол;
• гликвидон;
• репаглинид.

Представленные на рынке препараты с одним и тем же составом могут иметь различные названия.

Механизм действия пероральных сахароснижающих препаратов

Группа препаратов	Механизм действия
• Препараты сульфонилмочевины	• Стимуляция секреции инсулина
• Меглитиниды и производные фенилаланина	• Стимуляция секреции инсулина
• Бигуаниды	• Снижение продукции глюкозы печенью • Снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой тканей
• Тиазолидиндионы (глитазоны)	• Снижение инсулинорезистентности мышечной и жировой тканей • Снижение продукции глюкозы печенью
• Ингибиторы а-глюкозидазы	• Снижение всасывания глюкозы в кишечнике
Агонисты глюкагоноподобного пептида-1	• Глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина и восстановление первой фазы секреции инсулина • Глюкозозависимое снижение секреции глюкагона и уменьшение продукции глюкозы печенью • Замедление опорожнения желудка • Уменьшение потребления пищи
Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (глиптины)	• Глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина • Подавление секреции глюкагона • Снижение продукции глюкозы печенью • Замедление опорожнения желудка

Препараты, способствующие снижению инсулинорезистентности

Метформин

Метформин является единственным из использующихся на данный момент бигуанидов в связи риском спонтанного лактацидоза на фоне приема фенформина и буформина.

Препарат обладает достаточно коротким периодом полувыведения, практически не связывается с белками плазмы, в меньшей степени воздействует на цепи переноса электронов в митохондриальных мембранах, — таким образом, у него практически отсутствует опасность развития спонтанного лактаци­доза.

• Метформин – препарат экстрапанкреатического (периферического) действия, для осуществления его эффектов необходим эндогенный или экзогенный инсулин. Основные механизмы действия:
• 1) Снижение продукции глюкозы пе­ченью и снижение уровня гликемии «натощак», связанное с уменьшением ИР гепатоцитов и снижение неконтролируемой продукции глюкозы печенью.
• 2) Уменьшение инсулинорезистентности: улучшение функционирования тирозинкиназы инсулинового рецептора и транслокации GLUT-1 и GLUT-4 приводит к увеличению утилизации глюкозы в скелетных мышцах.

3) Активация анаэробного гликолиза, уменьшение всасывания глюкозы в тонком кишечнике, снижение постпрандиальной гли­кемии.

Показания к назначению метформина: СД 2 типа с преоб­ладанием инсулинорезистентности (с ожирением) и гипер­гликемией натощак в сочетании с немедикаментозыми методами (диета, физические нагрузки). У данного контингента пациентов метформин является препаратом первого выбора.

Начальная доза метформина обычно составляет 500 мг в сутки, для коррекции утренней гипергликемии препарат назначается в 22-23 часа. Прием препарата в 22 часа эффективно снижает повышенную продукцию глюкозы печенью в ночные и ранние утренние часы и нормализует ночную и «тощаковую» гликемию.

Эффективная суточная доза метформина — ≈ 2000 мг. Максимальная суточная доза препарата – 3 г. Побочными эффектами являются диспептические расстройства (тошнота, диарея), которая обычно носит транзиторный характер.

На фоне приема метформина необходим регулярный контроль уровня лактата крови.

1. Перед назначением метформина необходимо убедиться в отсутствии у пациента противопоказаний к его назначению, иначе имеется риск развития тяжелого осложнения с высокой летальностью — бигуанид-ассоциированного лактацидоза.
2. Противопоказания к назначению метформина:
3. 1) Заболевания, сопровождающиеся гипоксией (сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, анемия, лактацидоз в анамнезе, инфекционные заболевания).
4. 2) Нарушение функции почек (креатинин сыворотки более 120-130 мкмоль/л, СКФ менее 50 мл/мин).

3) Злоупотребление алкоголем, выраженная патология печени (цирроз, хронический активный, вирусные и инфекционные гепатиты). При повышении трансаминаз более чем в 2 раза от назначения препарата следует воздержаться.

• 4) Беременность, лактация.
• 5) СД 1 типа, диабетический кетоацидоз.
• 6) Метформин подлежит временной отмене (за 3-7 дней) перед полостными операциями и исследованиями с использованием рентгеноконтрастных средств.
• Тиазолидиндионы

Тиазолидиндионы (пиоглитазон, росиглитазон) являются агонистами γ–рецепторов, активируемых пролифератором пероксисом γ-PPAR. При их применении стимулируются ядерные рецеп­торы, модулируется транскрипция чувствительных к инсулину генов, что повышает активность эндогенного инсулина, т.е. улучшает чувствительность к инсулину, в первую очередь жировой и мышечной тканей.

Тиазолидиндионы, в соответствии с Алгоритмом по управлению СД 2 типа ADA и EASD, 2008 г. отнесен к терапии 2-го ряда («менее хорошо подтвержденная терапия»).

1. Противопоказания:
2. — СД 1 типа, диабетический кетоацидоз;
3. — беременность и лактация;
4. — патология печени, повышение уровня трансаминаз (АЛТ) >2,5 раза;
5. — сердечная недостаточность.
6. При применении препаратов возможно развитие побочных эффектов (повышение уровня трансаминаз, снижение уровня гемоглобина, появлении отеков, прибавки в весе в среднем на 4-5 кг); противопоказания к росиглитазону в настоящее время уточняются.
7. Препараты, воздействующие на инсулиновую секрецию

Препараты, стимулирующие инсулиновую секрециювызывают снижение уровня гликемии преимущественно за счет стимуляции синтеза и секреции инсулина. Данная группа препаратов воздействуют на секреторный дефект β-клеток ПЖЖ, который является одним из основных звеньев патогенеза СД 2 типа и присутствует (в различной степени) у каждого пациента с данным заболеванием.

• Группы препаратов, стимулирующих инсулиновую секрецию:
• — Препараты сульфонилмочевины (ПСМ);
• — Прандиальные регуляторы гликемии (меглитиниды).
• Препараты сульфонилмочевины

Механизм действия: связывание со специфическими рецепторами на мембранах β-клеток ПЖЖ активирует Na+-K+-ATФазу, что вызывает деполяризацию клеточной мембраны, блокаду калиевых и активацию кальциевых каналов.

Усиленный вход ионов кальция внутрь клетки приводит к увеличению концентрации внутриклеточ­ного кальция.

Повышение интрацеллюлярного кальция стимулирует синтез и секрецию (высвобождение ранее синтезированного гормона из секреторных внутриклеточных гранул в кровеносное русло) инсулина.

Препараты сульфонилмочевины в соответствии с Алгоритмом ADA и EASD, 2008 г. относится к терапии с хорошо доказанной терапии (2 шаг терапии); рекомендуются к назначению при неэффективности модификации образа жизни в сочетании с приемом метформина.

1. Противопоказания:
2. — СД 1 типа, диабетический кетоацидоз;
3. — беременность и лактация;
4. — патология печени и почек (при патологии почек разрешено применение гликвидона, гликлазида, репаглинида).

По степени связи с рецепторами мембран р-клеток ПЖЖ вы­деляется 3 поколения (генерации) ПСМ. Препараты I генерации (хлорпропамид и др.), внедренные в клиническую практику в 1950-х гг.

, в настоящее время представляют лишь исторический интерес: сила их связи с рецепторами минимальна, что требовало назначения их в высоких дозах (сотни миллиграммов — граммы), что увеличивало риск побочных и токсических эффектов.

ПСМ II генерации характеризуются значительно более силь­ной связью со специфическими рецепторами мембран β-клеток ПЖЖ, они эффективны в значительно меньших дозах (миллиграммы -десятки миллиграммов). В настоящее время ПСМ II генерации широко применяются в клинической практике (гликлазид, глибен­кламид, гликвидон). В качестве ПСМ IIIгенерации в клинической практике представлен глимепирид.

• В таблице 7 суммированы особенности некоторых ПСМ.
• Таблица 7
• Препараты сульфонилмочевины

Преапарат	Доза	Режим дозирования	Особые свойства
Гликлазид МВ	30 мг	1-4 таблетки 1 раз в день утром	Прием 1 раз в сутки, минимальный риск гипогликемий
Глибенкламид	1,75мг* 3,5 мг * 5 мг	Микронизированный* 1,75-14 мг, немикронизированный (5 мг) – 5-15 мг в 1-2 приема	Наиболее сильный сахароснижающий эффект
Гликвидон	30 мг	30-120 мг в сутки в 1-3 приема	На 95% экскретируется через ЖКТ, может применяться при начальной ПН
Глимепирид (Амарил)	1,2, 3, 4 мг	1-6 мг 1 раз в день: перед завтраком	Действует на протяжении суток, широкий терапевтический диапазон

Меглитиниды

К препаратам данной группы относятся репаглинид, натеглинид. Связывание меглитинидов со специфическими рецепторами на мембранах β-клеток ПЖЖ обеспечивает быструю и кратковременную стимуляцию инсулиновой секреции. В связи с непродолжительным действием их применяют непосредственно перед приемом пищи по принципу «есть прием пищи — есть прием препарата, нет приема пищи — нет приема препарата».

1.7.3.3. Ингибиторы a-глюкозидаз

Представителем данной группы является акарбоза. Препарат обратимо ингибирует a-глюкозидазы кишечника, расщепляющие медленноусваиваемые углеводы до глюкозы в тонком кишечнике.

Действие акарбозы уменьшает всасывание глюкозы из ЖКТ в кровь, что снижает гликемию, в первую очередь, постпрандиальную. Начальная доза акарбозы — 50 мг один раз в сутки перед едой с последующим увеличением на 50 мг 1 раз в неделю до дозы 50 мг 3 раза в день.

При необходимости производится дальнейшее увеличение дозы до 100 мг 3 раза в сутки (прием препарата — непосредственно перед едой или во время еды).

1. Показание: СД 2 типа при неэффективности диеты и физических нагрузок с преоб­ладанием гипергликемии по­сле еды (постпрандиальной).
2. Противопоказания:
3. — СД 1 типа, диабетический кетоацидоз;
4. — беременность и лактация;
5. — заболевания желудочно-кишечного тракта.

Сахароснижающие препараты основных групп сравнимы по воздействию на углеводный обмен, что иллюстрирует динамика гликозилированного гемоглобина (HbA). Данные о сравнительной эффективности ССП представлены в таблице 8.

Таблица 8