Дифференциальная диагностика бронхита

Обычно воспаление бронхов у детей — это следствие перенесённых инфекций: острых респираторных вирусных заболеваний, гриппозного состояния.

Также провоцирующим фактором возникновения у ребёнка бронхита является переохлаждение, особенно часто возникающее в межсезонье. Главный симптом — кашель, досаждающий малышу и днём, и ночью.

Несвоевременная диагностика и неправильное лечение чреваты серьёзными последствиями в виде воспаления лёгких и бронхиальной астмы.

Характеристика бронхита и основные симптомы

Бронхитом называют воспалительный процесс, который затрагивает слизистую оболочку бронхов.

Бронхит — это воспаление слизистой оболочки бронхов

В обычном состоянии бронхи у детей производят небольшое количество слизи. Она предохраняет органы дыхания от повреждений, помогает увлажнению вдыхаемого воздуха, удаляет чужеродные частицы.

 Однако при проникновении в дыхательные пути возбудителей инфекций или аллергенов бронхиальные клетки увеличивают выработку слизистого секрета.

Застой слизи затрудняет дыхание, нарушает функционирование лёгких, служит питательной средой для чужеродных агентов.

Первые симптомы заболевания отчётливо проявляются на 3–5 сутки от начала проникновения инфекции или аллергена в кровь. Основным признаком, по которому и определяется тип бронхита, является кашель. Чаще всего в начале болезни он сухой, затем «увлажняется», начинает выходить мокрота.

Кроме того, отмечается общая интоксикация организма:

• повышенная температура тела;
• сниженный аппетит;
• диарея и рвота (как следствие — обезвоживание);
• потливость;
• слабость.

Ещё один важный признак — проблемы с дыханием и одышка. В особо тяжёлых случаях хрипы, иногда сопровождаемые свистом, прослушиваются и без специальных инструментов.

Симптоматика в зависимости от вида заболевания

Воспаление бронхов у малышей протекает по-разному и проявляется в зависимости от тяжести болезни, причины его возникновения и степени выраженности симптомов. В медицинской литературе выделяют три вида заболевания:

1. Острый бронхит — это стремительно возникающие воспалительные процессы в бронхиальном дереве, которые при должном лечении быстро устраняются, а функции дыхания восстанавливаются в полном объёме. Острый бронхит, в свою очередь, делится на:
   • простой — не сопровождается симптомами непроходимости респираторных путей и считается самой распространённой формой болезни у малышей до трёх лет;Для обструктивного бронхита характерно сужение просвета бронхов
   • обструктивный — характеризуется сочетанием воспаления и закупорки дыхательных путей за счёт отёков, повышенного отделения слизи или возникновения бронхоспазмов. Чаще встречается в раннем возрасте;
   • бронхиолит — вариация острого обструктивного воспаления бронхов. Отличается распространением отёка на тонкие бронхи и бронхиолы. Чаще диагностируется у младенцев и представляет серьёзную угрозу для их жизни;
2. Рецидивирующий бронхит характеризуется повторением воспалений — не меньше трёх в течение года. Протекает в простой или обструктивной форме.
3. Хронический — на первый план выступают постоянное повышенное продуцирование слизи и нарушения в лёгочной и бронхиальной тканях. Влажный кашель проявляется не меньше 2 раз в год на протяжении двух лет, продолжается по несколько месяцев.

Обструктивный бронхит у детей — видео

Особенности протекания острых форм заболевания — таблица

Основные признаки	Формы острого бронхита
Простая	Обструктивная	Бронхиолит
Возраст	любой	обычно до 2 лет	чаще до 6 месяцев
Кашель	в начале болезни сухой, навязчивый; на второй неделе становится влажным, продуктивным и постепенно исчезает.	сухой, приступообразный; по ночам усиливается; приобретает влажный характер в конце первой недели; остаточный кашель может сохраняться около 2 недель после выздоровления.	приступообразный, сухой
Дыхание	жёсткое; удлинённый выдох; хрипы вначале сухие, затем становятся влажными.	удлинённый и свистящий выдох, слышимый на расстоянии; преобладают сухие хрипы.	удлинённый выдох; преобладают влажные хрипы.
Одышка	невыраженная	умеренная	выраженная, наблюдается раздувание крыльев носа
Мокрота	бесцветная прозрачная слизь, позже становится гнойной, приобретает зелёный оттенок	желтоватой окраски, трудноотделяемая	трудноотделяемая, вязкая
Температура	повышенная	нормальная или субфебрильная (до 37,7 °C)	чаще нормальная или субфебрильная, редко повышается до 38 °C
Участие вспомогательной мускулатуры при дыхании	нет	втягиваются наиболее податливые участки грудной клетки	выраженное, втягиваются межрёберные промежутки
Рвота	отмечается редко
Понос	возможен, но чаще у детей до года
Насморк (сопли)	присутствует
Цианоз носогубного треугольника (посинение)	отсутствует	не выражен	выражен
Тахикардия (учащённое сердцебиение)	нет	нет	выраженная, тоны сердца ослаблены

Признаки в зависимости от возбудителя болезни

Ещё одна классификация основана на факторе, который спровоцировал появление болезни. Так, в зависимости от причины развития воспаления бронхиты могут быть:

• вирусными — возбудителями являются вирусы гриппа и парагриппа, цитомегаловирусы, аденовирусы, респираторно-синцитиальные вирусы, энтеровирусы и т. д.;Пыльца растений — один из факторов, провоцирующих развитие аллергического бронхита у детей
• аллергическими (атопическими или астматическими) — токсические испарения, домашняя пыль (результат деятельности пылевых клещей), пыльца, шерсть домашних животных;
• бактериальными — различные штаммы стафилококков, пневмококков, стрептококков.

Конечно, истинную причину возникновения заболевания могут показать лишь лабораторные исследования. Однако существует ряд характерных признаков, которые помогают дифференцировать разные формы бронхитов, вызванные вирусами, бактериями или аллергическими агентами.

Отличительные признаки бронхита в зависимости от причин возникновения — таблица

Признаки	Вирусный бронхит	Бактериальный	Аллергический
Кашель	В начале заболевания кашель сухой, затем становится влажным.	Навязчивый сухой кашель, через несколько дней переходит во влажный.	Приступообразный, усиливается в ночное время. Ребёнок кашляет почти непрерывно.
Температура	Значительно повышенная (при гриппе).	Незначительное повышение.	В пределах нормы или субфебрильная.
Мокрота	Бесцветная прозрачная слизь.	Густая, трудно отторгаемая, гнойного характера.	Чаще всего без мокроты, иногда бывает бесцветная прозрачная слизь негнойного характера.
Общий характер заболевания	самостоятельное заболевание, характеризуется более выраженной симптоматикой; признаки проявляются резко, состояние осложняется лихорадкой.	чаще сопутствует вирусному бронхиту, протекает менее тяжело; характеризуется более «плавным» началом, все симптомы проявляются постепенно.	бывает и самостоятельным, и сопутствующим заболеванием; характеризуется мягким протеканием всех симптомов; резкие ухудшения возможны при контакте с аллергеном.

Особенности воспаления бронхов у детей разного возраста

Большую опасность воспаление бронхов представляет для грудничка. Причиной этому являются особенности строения респираторных путей, в частности бронхов: стенки очень тонкие, диаметр просвета узкий, а хрящевая ткань ещё слабо развита.

Из-за воспаления и отёка просветы бронхов резко сужаются, вследствие чего возникает одышка, затрудняются вдох и выдох. В результате может развиться такое опасное состояние, как гипоксия — дефицит кислорода.

1. Для новорождённых и грудничков больше характерен бронхиолит, сопровождающийся ринитом и одышкой. Особенно часто он возникает у недоношенных, ослабленных малышей, склонных к аллергическим реакциям. Ребёнку становится сложно дышать. При первых же признаках заболевания необходимо обращаться к педиатру.

   Бронхолит чаще встречается у новорождённых и грудничков

2. Дети в возрасте до 3 лет чаще болеют обструктивной формой острого бронхита, которая характеризуется резким началом, проблемами со сном, посинением кожи при сильных приступах кашля. Важно помнить, что подобное состояние крайне опасно для малышей, поскольку может вызвать дыхательную недостаточность.
3. У дошкольников и младших школьников заболевание протекает менее выражено. Обычно оно не представляет серьёзной опасности для жизни. Однако при отсутствии терапии возможны осложнения в виде воспаления и обструкционного заболевания лёгких.
4. У подростков нередко диагностируется рецидивирующий бронхит.

Методы диагностики бронхита

Первичная диагностика проводится врачом на основе визуального осмотра (цианоз, втягивание межрёберных промежутков), характера откашливания и выслушивания хрипов. В некоторых случаях может быть показано проведение лабораторных и инструментальных исследований. 

Лабораторное обследование

При воспалительных процессах в бронхах наблюдаются определённые изменения в общем анализе крови:

1. Для острой формы характерны повышенные показатели СОЭ (скорость оседания эритроцитов).
2. При вирусной природе болезни отмечается уменьшение количества лейкоцитов, увеличение процента лимфоцитов. Если присоединяется бактериальная инфекция, число лейкоцитов увеличивается.
3. Высокий уровень эозинофилов в крови указывает на аллергическое происхождение воспаления бронхов.
4. Увеличенное количество моноцитов указывает на наличие вирусной или бактериальной инфекции.

При подозрении на бронхиолит у грудничков проводят исследование газового состава крови. Признаками этого состояния является гипоксемия (пониженный уровень кислорода в крови) и гиперкапния (превышение уровня углекислого газа в анализах).

Если бронхит имеет затяжной характер, то, вероятно, к вирусной инфекции присоединились бактерии. В этом случае проводят анализ мокроты, чтобы определить тип возбудителя и подобрать оптимальный антибактериальный препарат.

Инструментальная диагностика

Основными инструментальными способами диагностики бронхита считаются:

• аускультация — прослушивание бронхов с помощью стетоскопа. Доктор устанавливает характер дыхания (жёсткий или мягкий), выслушивает хрипы, клокочущие звуки при отделении слизистого секрета, определяет удлинённость вдохов и выдохов;
• рентгенологическое исследование, которое применяется относительно редко. Оно необходимо для исключения воспаления лёгких у ребёнка. При бронхиолите и обструктивном характере бронхита наблюдается повышенная прозрачность лёгочной ткани, расширенные межрёберные промежутки.

Дифференциальная диагностика

Не всегда удаётся точно диагностировать бронхит у детей, поскольку симптомы этого заболевания совпадают с проявлениями других инфекционных патологий.

1. У младенцев бронхит иногда приходится дифференцировать от коклюша. Последний характеризуется регулярными приступами рвоты, болями в животе, тогда как при воспалении бронхов они встречаются гораздо реже. В этом случае назначают анализ мокроты.
2. Обструктивный бронхит необходимо отличать от бронхиальной астмы. При воспалении бронхов кашель и одышка наблюдаются постоянно, при астме эти симптомы носят приступообразный характер. Чтобы уточнить диагноз, назначают рентген или анализ мокроты.

Чаще всего требуется дифференцировать острое воспаление бронхов от пневмонии. Для этого педиатр прослушивает малыша, уточняет особенности протекания болезни. Иногда проводится рентгенологическое обследование либо анализ крови.

Как отличить бронхит от пневмонии — таблица

Симптомы	Бронхит	Острая пневмония
Температура	обычно ниже 38 °C	часто превышает 38 °C
Продолжительность лихорадки	менее 3 суток	приблизительно 7 дней
Локализация хрипов	локализованы равномерно, прослушиваются над всей поверхностью лёгких	хрипы расположены над определёнными участками (к примеру, справа под ключицей или слева под лопаткой)
Общее состояние	обычно удовлетворительное	резко ухудшается, отмечается выраженная интоксикация

Доктор Комаровский о бронхите у детей — видео

Выраженность симптоматики при бронхите во многом зависит от возраста больного. Чем старше ребёнок, тем легче он переносит заболевание. Особую опасность воспаление бронхов представляет для новорождённых и грудничков. Поэтому при появлении специфических признаков необходимо как можно скорее обратиться к педиатру. Своевременная диагностика позволит избежать серьёзных осложнений.

• Надежда Плотникова
• Распечатать

Хронический бронхит: дифференциальная диагностика, лечение, медико-социальная экспертиза, профилактика, прогноз

Дифференциальная диагностика

Хронический бронхит (ХБ) следует разграничивать от бронхоэктатической болезни, особенно в случае его осложнения бронхоэктазами, бронхиальной астмы, туберкулеза и рака легких.

В отличие от ХБ, для бронхиальной астмы типичны приступы одышки, приступообразный кашель с небольшим количеством густой мокроты, аллергические проявления (вазомоторный ринит, крапивница, отек Квинке), эозинофилия, наследственнаяя предрасположенность к аллергическим заболеваниям.

При определенной сходности клинических проявлений, в отличие ХОЗЛ, при ХБ вентиляционная способность легких в период между обострениями не нарушена, то есть показатель ОФВ1/ЖЕЛ > 70 %. По мере прогрессирования ХБ развивается преимущественно рестриктивный, тогда как при ХОЗЛ – обструктивный тип вентиляционной недостаточности.

Бронхоэктатической болезни предшествуют детские инфекции (корь, коклюш), поражения придаточных пазух носа, частые бронхо-легочные заболевания.

Характерным есть начало болезни в детском или подростковом возрасте, длительный (в течение многих лет) приступообразный кашель, возникающий в утренние часы, особенно после изменения положения тела больного (в результате пассивного затекания накопленного секрета бронхов в непораженные участки бронхиального дерева).

Приступ кашля сопровождается легким отхождением большого количества мокроты (от 50 до 200 мл в сутки). По мере прогрессирования заболевания появляется одышка, которая зависит от физической нагрузки. При осмотре пациента обнаруживают изменения пальцев по типу «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол».

Установить диагноз бронхоэктатической болезни позволяют рентгенологическое исследование (грубая тяжистость радиально сходится к корню), контрастная бронхография (выявление бронхоэктазов различной величины), компьютерная томография высокой разрешающей способности, другие современные методы исследования.

Течение диссеминированного туберкулеза легких также характеризуется подобной ХБ клинической симптоматикой: кашель с выделением мокроты, одышка, субфебрильная температура тела, тахикардия. При этом над легкими выслушивают жесткое дыхание с рассеянными сухими и влажными хрипами.

При рентгенологическом исследовании на фоне грубой тяжистости легочного рисунка преимущественно в верхних отделах легких определяют рассеянные, различной формы, величины, плотности очаги; в нижних отделах легких – признаки эмфиземы.

Установить диагноз помогает также исследование мокроты на наличие микобактерий туберкулеза.

Пароксизмальный кашель с отхождением слизистой мокроты, которая иногда содержит прожилки крови, одышка, иногда приступообразная, могут возникать у больных бронхогенным раком.

Такая клиническая симптоматика сопровождается длительным интоксикационным синдромом (периодическим повышением температуры тела до субфебрильной, которая беспокоит больного в течение нескольких месяцев и на фоне которой характер мокроты не меняется), общей слабостью, недомоганием, анорексией, снижением массы тела.

С помощью рентгенологического исследования выявляют округлое или инфильтративное гомогенное затемнение в прикорневой зоне. Диагноз устанавливают также с помощью таких высокоинформативных методов, как КТ, в частности, высокого разрешения, и т.д.

Лечение пациентов с хроническим бронхитом

• Лечение пациентов с хроническим бронхитом включает лечебную физкультуру, массаж грудной клетки, аэрозоль- и климатотерапию, этиологическую, симптоматическую и патогенетическую фармакотерапию, которые должны быть направлены на устранение воспалительного процесса в бронхах, улучшение их проходимости, восстановление нарушенной общей и местной иммунной реактивности.
• Большое значение в лечении ХБ и предупреждении его обострений имеет рациональная антибиотикотерапия, главной задачей которой является уничтожение подавляющего количества бактерий, находящихся в очаге инфекции, чтобы оставшаяся их часть была эффективно элиминирована механизмами нормальной иммунной защиты организма.
• Рекомендации по применению антибиотиков (АБ) (с точки зрения научно обоснованной медицинской практики):

• 1. АБ не действуют на вирусы.
• 2. АБ не предотвращают бактери-
• 3. АБ, как правило, не угнетают иммунитет. Ряд препаратов, такие, как макролиды, обладают иммуномодулирующими свойствами и способны стимулировать определенные звенья иммунной реакции.
• 4. АБ не следует менять каждые 6-7 дней, что часто практикуется из-за опасности развития резистентности и, как правило, не оправдано клиническими показаниями. Их назначают курсами, достаточными для подавления активности инфекции.
• 5. Основанием для замены АБ являются:
  • 1) клиническая неэффективность, о которой при острых инфекциях можно судить через 48-72 часа терапии;
  • 2) развитие нежелательных реакций, в связи с чем необходимо отменить препарат;
  • 3) высокая потенциальная токсичность АБ, ограничивающая его длительное применение (аминогликозиды, левомицетин);
  • 4) во всех других случаях АБ следует применять до выздоровления, которое характеризуется клиническими показателями.
• 6. Не существует общей аллергии на все АБ, т. к. к ним относятся более 20 различных структурных классов препаратов. Всегда можно подобрать антибактериальный препарат той или иной группы.
• 7. АБ не следует назначать совместно с антигистаминными препаратами, т.к. последние не предотвращают сенсибилизации, развития аллергической реакции, а лишь ослабляют ее проявления.
• 8. АБ не рекомендуется применять вместе с нистатином, т.к. кандидоз является одной из форм дисбактериоза, а эффективность нистатина у пациентов без иммунодефицита не доказана. Использование антигистаминных и противогрибковых препаратов в комбинации с АБ ведет к полипрагмазии и необоснованным экономическим затратам.

Поскольку наиболее вероятными бактериальными возбудителями обострений ХБ являются H. influenzae, S. pneumoniae и M. Catarrhalis, препаратами выбора являются следующие антибиотики:

• 1) макролиды с антигемофильной активностью внутрь: Кларитромицин, азитромицин
• 2) респираторные фторхинолоны: гатифлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин, левофлоксацин
• 3) пенициллины внутрь: амоксициллин, амоксициллин / кислота клавулановая.

Кроме эффективности, в конкретном клиническом случае при выборе АБ необходимо учитывать безопасность его применения и возможность назначения беременным и кормящим матерям. Так, у этой категории пациентов разрешен применять азитромицин и β-лактамы. Фторхинолоны противопоказаны беременным женщинам и детям до 18 лет.

Следует иметь в виду, что макролиды и фторхинолоны эффективно проникают в мокроту.

Альтернативными препаратами могут выступать тетрациклины, цефалоспорины. Для улучшения отхождения мокроты показаны отхаркивающие средства. В случае сухого надрывного кашля следует назначить средства, подавляющие кашлевой рефлекс.

Для расщепления некротизированных тканей, фибринозных образований и разжижения вязкого секрета используют протеолитические ферменты: асперазу, рибонуклеазу, дезоксирибонуклеазу, коллагеназу, лекозим, ликопид, профезим, терилитин, трипсин, химотрипсин кристаллический, химопсин. При бронхообструктивном синдроме применяют бронхолитики (холинолитики, β2-адреномиметики короткого и длительного действия, препараты теофиллина). При выраженной бронхообструкции могут быть эффективными ингаляционные кортикостероиды: беклометазон, флунизолид, триамцинолона ацетонид, будесонид, флутиказона пропионат.

С целью коррекции легочной гипертензии назначают нитраты, ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, антагонисты кальция, простаноиды. Высокий эффект обеспечивает оксигенотерапия.

Для стимулирования реакций иммунитета и фагоцитной функции макрофагов назначают иммуномодуляторы: арбидол, галавит, гепон, инозин пранобекс, левамизол, ликопид, натрия нуклеинат, бронховаксом, рибомунил, препараты эхинацеи.

При высокой степени никотиновой зависимости показана никотинзаместительная терапия для уменьшения симптомов отмены. В среднем курс лечения составляет 10-12 недель, желательно совмещение 2 препаратов (например, пластырь и жевательная резинка).

Медико-социальная экспертиза

Временная нетрудоспособность при ХБ наступает при обострении воспалительного процесса, возникновении легочной недостаточности и/или недостаточности кровообращения, острых осложнений (бронхоспастический синдром, пневмония, инфекционная деструкция легких и др.).

Продолжительность временной нетрудоспособности зависит от стадии процесса, тяжести обострения, функциональной недостаточности легочной и сердечнососудистой систем, эффективности лечения.

Обычно ориентировочная длительность нетрудоспособности при неосложненном обострении ХБ составляет 12 дней (амбулаторное или стационарное лечение), при возникновении осложнений она удлиняется в соответствии с их характером.

Вторичная профилактика ХБ:

• в период ремиссии воспалительного процесса ликвидировать очаги инфекции в носоглотке;
• при необходимости провести оперативное лечение искривлений носовой перегородки, нарушающих дыхание через нос;
• исключить контакты с токсическими веществами, раздражающими воздухоносные пути;
• безусловным должен быть отказ от курения;
• соблюдать режим дня и рациональное питание;
• закаливание, общеукрепляющая и лечебная физкультура;
• фитотерапия;
• витаминотерапия;
• адаптогены и биогенные стимуляторы;
• фармакологическая иммунокоррекция.

Прогноз

При соблюдении рационального режима (лечебная физкультура, прекращение курения, избегание простудных респираторных заболеваний) прогноз благоприятный. При частых обострениях ХБ развивается прогрессирующая дыхательная недостаточность, формируется хроническое легочное сердце с правожелудочковой недостаточностью, что может быть причиной летального исхода.

Хронический бронхит (ХБ) – прогрессирующее заболевание с преимущественным диффузным поражением бронхов вследствие длительного раздражения бронхов различными вредными агентами…

Подробнее…

doclvs.ru

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Дифференциальная диагностика бронхообструктивного синдрома у детей | #08/03 | Журнал «Лечащий врач»

Под бронхообструктивным синдромом (БС) понимают совокупность клинических симптомов, отражающих нарушение проходимости бронхов вследствие сужения их просвета.

БС нередко встречается у детей раннего возраста.

От 30 до 50% детей первых трех лет жизни имеют те или иные проявления бронхообструктивного синдрома, вследствие чего проблемы дифференциальной диагностики этого состояния крайне важны.

БС — это ведущий признак, который объединяет группу острых, рецидивирующих и хронических заболеваний легких, но он не является самостоятельной нозологической формой и не может фигурировать в качестве диагноза.

Следует отметить, что БС не синоним бронхоспазма, хотя во многих случаях бронхоспазм играет важную, а иногда ведущую роль в генезе заболевания.

Обычно БС выявляется у детей первых четырех лет жизни, но может диагностироваться и в более старшем возрасте.

В таблице 1 указаны основные причины возникновения БС у детей.

Наиболее важное значение имеют возрастные особенности респираторной системы ребенка. Бронхи у маленьких детей имеют меньший диаметр, чем у взрослых.

Слизистая трахеи и бронхов быстро реагирует отеком и гиперсекрецией слизи в ответ на развитие вирусной инфекции. Узость бронхов и всего дыхательного аппарата значительно увеличивает аэродинамическое сопротивление.

Так, отек слизистой бронхов всего на 1 мм вызывает повышение сопротивления току воздуха в трахее более чем на 50% [1].

Для детей раннего возраста характерны податливость хрящей бронхиального тракта, недостаточная ригидность костной структуры грудной клетки, свободно реагирующей втяжением уступчивых мест на повышение сопротивления в воздухоносных путях, а также ряд особенностей положения и строения диафрагмы. Несомненное влияние на функциональные нарушения органов дыхания у маленького ребенка оказывают и такие факторы, как более длительный сон, частый плач, преимущественное положение лежа на спине в первые месяцы жизни.

Важную роль играет респираторная вирусная инфекция. К числу вирусов, наиболее часто вызывающих БС, относят респираторно-синцитиальный вирус (около 50%), вирус парагриппа, микоплазму пневмонии, реже — вирусы гриппа и аденовирус.

Среди факторов окружающей среды, которые могут приводить к развитию обструктивного синдрома, особо важное значение придается пассивному курению в семье.

Под влиянием табачного дыма происходит гипертрофия бронхиальных слизистых желез, нарушается мукоцилиарный клиренс, замедляется продвижение слизи. Пассивное курение провоцирует деструкцию эпителия бронхов.

Особенно ранимыми в этом плане считаются дети первого года жизни.

Другим важным неблагоприятным фактором является загрязнение окружающей атмосферы индустриальными газами, а также органической и неорганической пылью.

Большинство исследователей признают влияние факторов преморбидного фона на развитие БС.

Это — токсикозы беременных, осложненные роды, гипоксия в родах, недоношенность, отягощенный аллергологический анамнез, гиперреактивность бронхов, рахит, дистрофия, гиперплазия тимуса, перинатальная энцефалопатия, раннее искусственное вскармливание, перенесенное респираторное заболевание в возрасте 6—12 месяцев.

В таблице 2 представлены основные нозологические формы, при которых бронхообструктивный синдром может иметь место и в значительной степени определять клиническую симптоматику болезни.

Бронхиальная астма представляет собой заболевание, проявляющееся обратимой (полностью или частично) обструкцией бронхов, патогенетическую основу которого составляют аллергическое воспаление дыхательных путей и, в большинстве случаев, гиперреактивность бронхов. Оно характеризуется в типичных случаях периодическим возникновением приступов нарушения проходимости бронхов в результате их спазма, отека слизистой оболочки бронхов и гиперсекреции слизи.

Бронхиальная астма может протекать также в виде астматического бронхита без типичных приступов, спастического кашля (в том числе ночного), астмы физического напряжения.

Критерии диагностики: приступы удушья, астматический статус, астматический бронхит, приступы спастического кашля, сопровождающиеся острым вздутием легких и затруднением выдоха. Рентгенологически во время приступа обычно определяется вздутие легких, на фоне которого нередко выявляется усиление бронхососудистого рисунка.

Под обструктивным бронхитом понимают острое поражение бронхов, сопровождающееся клиническими признаками бронхиальной обструкции. Термин «бронхиолит» используется для обозначения тех форм обструктивного бронхита, которые сопровождаются большим количеством рассеянных мелкопузырчатых хрипов, что нередко наблюдается у детей первых месяцев жизни при первом эпизоде обструктивного заболевания.

Наибольшие сложности представляет дифференциальная диагностика обструктивного бронхита и бронхиальной астмы.

До 70-х г. прошлого века термин «обструктивный бронхит» и его аналоги (астматический бронхит, спастический бронхит и др.) широко использовались педиатрами. Однако в начале 70-х гг.

была проведена серия эпидемиологических исследований, которые показали, что отличить обструктивный бронхит и бронхиальную астму в широкой педиатрической практике почти невозможно. Таким образом, был поставлен знак равенства между этими состояниями.

Данный подход у детей старшего возраста в значительной степени себя оправдал, так как позволил избавить многих больных от антибактериальной терапии. Но у детей младшего возраста проблема стоит сложнее. Выяснилось, что кромогликат у этих больных недостаточно эффективен или неэффективен вовсе.

Ингаляционные бронходилятаторы, такие, как сальбутамол, малоэффективны или не эффективны при свистящем дыхании у детей первых трех лет жизни. Сведения относительно действенности применения ингаляционных стероидов при остром или хроническом бронхиолите оказались противоречивыми.

К тому же многочисленные исследования в нашей стране и за рубежом показали, что исходы обструктивного бронхита в целом благоприятны.

54% детей с повторными эпизодами обструктивного бронхита перестают болеть после четырех лет, а еще 37% — в более позднем возрасте; таким образом, выздоравливают более 90% пациентов.

Кроме того, наличие обструктивного синдрома в первые три года жизни не может рассматриваться как фактор, предрасполагающий к возникновению астмы в дальнейшем. Т. е.

выяснилось, что механизм развития свистящего дыхания у детей раннего возраста другой, чем у более старших детей, и основную роль здесь играют не гиперреактивность слизистой бронхов и спазм мышц, а тонус бронхиальной стенки и отек слизистой бронхов. Это отражало тот факт, что «свистящее дыхание» у маленьких детей является следствием различных причин, в том числе аномалий респираторной системы и воспалительных процессов иной этиологии.

Значит ли это, что у малышей не бывает астмы? По-видимому, нет, так как примерно у 10% больных, у которых на фоне вирусной инфекции отмечался БС, в дальнейшем могли развиваться симптомы астмы.

Рецидивы обструкции обусловлены наследственной отягощенностью по аллергии и аллергическими реакциями у ребенка и не связаны с кожными тестами и уровнем IgE. Таким образом, можно утверждать, что обструктивный бронхит, как нозологическая форма, существует.

Его основные отличия от астмы представлены в таблице 3.

Таблица 3. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы и обструктивного бронхита.

Дифференциальную диагностику обструктивного бронхита и острой пневмонии облегчает тот факт, что при пневмонии, вызванной основными возбудителями, как правило, не наблюдается обструкции. Сопровождаться обструкцией могут, в основном, внутрибольничные пневмонии, обусловленные некоторыми грамотрицательными возбудителями кишечной группы (см. таблицу 4).

Таблица 4. Дифференциальная диагностика обструктивного бронхита и острой пневмонии.

Аспирационный синдром

Одна из наиболее распространенных причин развития БС у грудных детей — синдром привычной микроаспирации жидкой пищи, связанный с дисфагией, часто в сочетании с желудочно-пищеводным рефлюксом. До 30% всех случаев рецидивирующего кашля у детей раннего возраста связаны с аспирационным синдромом.

Выяснить причину бывает сложно. В диагностике аспирации помогают данные анамнеза, обычно у этих детей имеется отягощенный неврологический анамнез и такие признаки, как приступообразный кашель, развивающийся у ребенка во время кормления, появление сухих или влажных хрипов в легких после еды.

Подтверждается диагноз при обследовании в стационаре.

Аспирация инородных тел

До 50% всех аспираций инородных тел вовремя не выявляется.

Поздняя диагностика связана с тем, что после аспирации у ребенка на фоне полного здоровья, без катаральных явлений, возникает острый приступ кашля, затем, если инородное тело проникает глубже, через несколько дней появляются симптомы обструктивного бронхита или пневмонии с обструктивным синдромом, имеющих затяжное, трудно поддающееся терапии течение.

В диагностике помогают анамнез, рентгенологическое исследование и бронхоскопия.

Хронический бронхит

Критерии диагностики: продуктивный кашель, постоянные разнокалиберные влажные хрипы в легких (в течение нескольких месяцев) при наличии двух-трех обострений заболеваний в год на протяжении двух лет.

У взрослых основные причины ХБ — это курение и профессиональные вредности. Причем у половины больных это заболевание протекает с признаками бронхообструктивного синдрома. В детском возрасте первичный хронический бронхит — большая редкость.

В большинстве случаев он является следствием других причин (пороков развития легких, иммунодефицитных состояний и др.), т. е. является «вторичным».

Поэтому диагноз «первичный хронический бронхит» может ставиться только после тщательной дифференциальной диагностики.

Хроническая пневмония

Хроническая пневмония представляет собой хронический воспалительный неспецифический процесс, имеющий в своей основе необратимые морфологические изменения в виде деформации бронхов и пневмосклероза в одном или нескольких сегментах и сопровождающийся рецидивами воспаления в бронхах и легочной ткани. Хроническая пневмония чаще всего развивается как результат неполного излечения острой пневмонии, ателектаза, а также вследствие попадания инородного тела в бронхи.

Особенностью этого заболевания в настоящее время является его благоприятное течение и высокая частота сопутствующего бронхообструктивного синдрома (30—35%). Диагностика этой болезни основывается на клинической симптоматике, рентгенологических и бронхологических данных и осуществляется в специализированном стационаре.

Хронический бронхиолит с облитерацией

Заболевание, развивающееся вследствие острого облитерирующего бронхиолита, морфологическим субстратом которого является облитерация бронхиол и артериол одного или нескольких участков легких, приводящая к нарушению легочного кровотока и развитию эмфиземы. Синдром одностороннего сверхпрозрачного легкого (синдром МакЛеода) представляет собой частный случай данного заболевания.

Клинически проявляется одышкой и другими признаками дыхательной недостаточности разной степени выраженности, локальными физикальными данными в виде стойкой крепитации и мелкопузырчатых хрипов. У детей старшего возраста может сопровождаться бронхообструктивным синдромом, имеющим торпидное, плохо поддающееся лечению бронходилятаторами течение.

При наличии клинических данных и рентгенологических признаков сверхпрозрачности сцинтиграфически определяется резкое снижение легочного кровотока в пораженных отделах легких.

Синдром цилиарной дискинезии

Заболевание проявляется рецидивирующими синуситами и отитами и хроническим поражением легких — это хронический бронхит с образованием бронхоэктазов.

Типичное проявление этой болезни — синдром Картагенера, когда у пациента имеет место еще и обратное расположение внутренних органов.

В основе синдрома лежит врожденный дефект цилиарного эпителия, приводящий к дисфункции мукоцилиарного транспорта и застою секрета в бронхах. Почти у всех больных могут отмечаться эпизоды приступообразного кашля, одышки.

Дифференциальная диагностика основывается на обратном расположении внутренних органов, рентгенологических данных и исследовании функции цилиарного эпителия.

Врожденные пороки развития бронхов

Рисунок 1. Бронхограмма левого легкого ребенка с синдромом Вильямса-Кемпбелла.

Из этой многочисленной группы заболеваний наибольший интерес представляют пороки развития трахеи и бронхов. Недоразвитие хрящей трахеи и или бронхов приводит к тому, что бронхи спадаются на выдохе, обуславливая поведение симптоматики БС. Первые клинические проявления заболевания возникают на первом году жизни — это либо повторные обструктивные бронхиты, либо пневмонии. В дальнейшем формируется деформация грудной клетки, появляется влажный постоянный кашель, выслушиваются влажные и сухие хрипы в легких. Диагноз обычно ставится в младшем или старшем школьном возрасте, когда клиническая симптоматика ярко выражена. В дифференциальной диагностике, наряду с клинической симптоматикой, важны рентгенологическое исследование и бронхоскопия, а также резистентность к бронходилятаторам и высокая эффективность антибактериальной терапии. На рисунке показана бронхограмма больного с недоразвитием хрящей бронхов 3—8 генерации (синдром Вильямса-Кемпбелла). Хорошо видно чрезмерное расширение бронхов в зоне поражения.

Стенозы трахеи и бронхов — это состояние, встречающееся достаточно редко. Их отличает постоянное шумное дыхание у ребенка и на вдохе и на выдохе, усиливающееся при присоединении ОРВИ. Диагноз подтверждается при рентгенологическом и бронхологическом обследовании.

Опухоли трахеи и бронхов у детей также диагностируются нечасто. Опухоли могут приводить к сужению просвета дыхательных путей как при сдавлении извне, так и при прорастании внутрь просвета. Помочь в диагностике может постепенное нарастание синдрома «шумного дыхания», которое вначале появляется при ОРВИ, а затем и в состоянии покоя.

Диагноз подтверждается при рентгенологическом и бронхологическом обследовании.

Муковисцидоз

Муковисцидоз (МВ) — генетическое, аутосомно-рецессивное моногенное заболевание, обусловленное мутацией гена трансмембранного регулятора МВ (МВТР).

Характеризуется нарушением секреции экзокринных желез жизненно важных органов с поражением, прежде всего, дыхательного и желудочно-кишечного трактов, тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом.

Особенность клинических проявлений болезни заключается в приступообразном коклюшеподобном кашле с вязкой мокротой, вследствие чего иногда путают с бронхиальной астмой.

Дифференциальная диагностика: наличие кишечного синдрома (нейтральный жир в стуле), прогрессирующая дыхательная недостаточность, изменения на рентгенограммах и положительный потовый тест.

Бронхолегочная дисплазия

Хроническое заболевание, развивающееся вследствие поражения легких при проведении жестких режимов искусственной вентиляции легких с высокими концентрациями кислорода, главным образом у недоношенных детей. В основе заболевания лежат нарушение архитектоники легочной ткани и, часто, бронхиальная гиперреактивность.

Клинически проявляется гипоксемией, дыхательной недостаточностью, симптомами бронхиальной обструкции; рентгенологически обычно выявляются грубые изменения в виде фиброза, кист, изменений прозрачности легочной ткани, деформаций бронхов.

Диагностика осуществляется на основании анамнестических, клинических и рентгенологических данных.

Внелегочные причины БС диагностируются при обследовании больного в стационаре.

Таким образом, БС нередко сопровождает легочные и внелегочные патологические процессы. Дифференциальная диагностика при этих состояниях включает ряд нозологических форм. При затяжном течении БС, а также при повторных эпизодах обструкции больной должен быть обследован в специализированном пульмонологическом стационаре и наблюдаться там в дальнейшем.

Обратите внимание!

• От 30 до 50% детей первых трех лет жизни имеют те или иные проявления бронхообструктивного синдрома.
• числу вирусов, наиболее часто вызывающих БС, относят респираторно-синцитиальный вирус, вирус парагриппа, микоплазму пневмонии, реже — вирусы гриппа и аденовирус.
• Наибольшие сложности представляет дифференциальная диагностика обструктивного бронхита и бронхиальной астмы.

И. К. Волков, доктор медицинских наук Отд. пульмонологии НИИ педиатрии, Научный центр здоровья детей РАМН, Москва