Дренаж плевральной полости – это внедрение в нее трубки через хирургический разрез. Метод используется после оперирования органов средостения.
Он необходим для профилактической компрессии легких, для вывода чрезмерных выделений. Применим при ряде тяжелых заболеваний внутренних органов грудного отдела.
Базовый приборный набор для дренажа:
- стерильные средства перевязки и перчатки,
шприц с анестезирующим препаратом,- скальпель,
- шелковая нить,
- ножницы,
- иглодержатель,
- зажимы,
- катетеры,
- тары с обеззараженной водой (при методике Бюлау).
- Порядок манипуляций
- Активное дренирование плевральной полости
- Показания и противопоказания
Забор пункции
Реализация дренирования схожа с принципом сифонной вытяжки. Для вывода воздуха дренаж фиксируется в высочайшей позиции на плевральной полости – второе межреберье на центральной линии ключицы. В случае образования массивной эмпиемы плевры он ставится в самом низу – с пятого по седьмое межреберное схождение по срединному подмышечному сечению.
Но перед произведением любых манипуляций изначально забирается пункция плевры. Ее анализ позволит определить, чем наполнены легкие, и что нужно предпринять для улучшения состояния пациента.
Для большей сноровки привлекается ассистент. Пациент усаживается на перевязочный стол и свешивает ноги, поставив стопы на специальную подставку. С одного бока будет забираться пункция, другой упирается в стул с мягкой накладкой (подушка, свернутая ткань, др.). Рука от свободной стороны отводится к противоположному предплечью.
Врач надевает стерильные перчатки и марлевую маску. Затем берет шприц с анестезией и, предварительно обеззаразив место прокола под прибор, обкалывает его препаратом, обработав кожу, мышцу промеж ребер и верхние ткани под кожей.
После окончания игла шприца заменяется на стерильную. Немного выше верхнего края ребра при помощи этого же шприца проводится прокол. Игла при этом вводится аккуратно до полного прохода сквозь межреберные ткани (понять это можно по ощущению рукой, когда игла потеряет сопротивление при давлении).
Теперь полость нужно проверить на наличие воздуха. Стерильной иглой повторяется прокол. На насадке крепится манометр. При нормальном состоянии его шкала должна выдавать давление ниже атмосферного (от 0.98 до 1.5 кПа). При положительных показателях осуществляется подготовка пациента и инструмента к дренированию.
Дренирование плевральной полости по Бюлау
Если после забора из камеры в шприц вытянулась жидкость – он откладывается, на месте укола производится малый разрез скальпелем, шириной не более 1 см. После этого в него заводится вращательными движениями троакар до потери упора под ним.
Чтобы предотвратить наполнение воздухом камеры плевры все описанные выше операции выполняются быстро, а полный инструментальный набор, вместе с дренажом, должен быть простерилизован и находиться в подготовленном состоянии на стеллаже для инструмента возле перевязочного стола.
По введению катетера на требуемую глубину на окружающую ткань с ее поджимом закладывается П-образный шов, что обеспечит герметичность в месте ввода. Далее тубус медленно выводится, при этом трубка придерживается для сохранения положения. Появившаяся в катетере жидкость свидетельствует о правильности произведенных действий.
Подсоединяется аспирационная установка. В качестве нее применяются:
- электрический отсос с водяной подачей,
- трехъемкостная система сообщающихся сосудов Субботина-Пертеса.
Швы ослабляются, но не снимаются полностью. Пациент задерживает дыхание – медленно выводится дренаж. При помощи ослабленного шва зона воздействия затягивается, накладывается фиксирующая повязка.
Дренирование плевральной полости при пневмотораксе
Пневмоторакс в основном прогрессирует среди молодежи как результат разрыва альвеол в верхних долях легких. У старшего поколения он имеет побочный характер при проявлении эмфизем. Развитию болезни может предшествовать травма грудного отдела, в частности перелом ребер, полученная при бытовой ситуации.
Если легкие при основном оперировании не задеты, внедряют 1 перфорированный катетер по срединной подмышечной оси, ниже диафрагмы. Если легкое травмировано или проведено удаление его части – подводится 2 дренажа.
Порядок манипуляций
Подготавливаются 2 синтетические или резиновые трубки с несколькими отверстиями и косым срезом на одном конце и длиной по 40 см. За полчаса до процесса пациент проходит премедикацию опиатами. Его необходимо усадить, немного наклонив корпус вперед. Для фиксации положения нужно подставить опору (стул, стол, др.).
- большая — для вытяжки гноя, сгустков крови,
- средняя — через нее удаляется слизевая жидкость,
- малая — вытягивает воздух.
Катетер пропускается к грудной камере, обжимается швом и фиксируется на груди повязкой. Другой его конец опускается в водную емкость через аспирацию. Для проверки установки делается снимок в кабинете рентгенолога.
Если объем суточного отвода менее 100 мл, то наружный конец катетера, предварительно зажав, перекладывают в емкость с чистой водой для расправления легких.
После этого больной делает максимальный вдох и постепенный полный выдох, при котором трубка вытягивается из прореза. Зона внедрения перекрывается вымоченной в масле марлей.
Активное дренирование плевральной полости
Активное дренирование – дополнительное воздействие для более эффективного оттока скоплений внутри плевры.
В полость вводят 1-2 силиконовых и полихлорвиниловых катетера со стенозными отверстиями через отдельный разрез. Обеспечивается герметизация на стыках с тканями. Другой конец подключают к закрытой камере, внутри которой разряжается давление. В ее качестве применяют как ручные (пластиковая «гармошка» или контейнер), так и автоматизированные приспособления (водоструйный, электронный аппарат).
Методы дренирования плевральной полости
Для более эффективной работы дренажа в разное время специалистами разных стран были опробованы и утверждены вспомогательные методы. Их воздействие значительно упрощает задачу врачам, сокращают сроки протекания процедуры.
- Вакуумный метод Редона. Нагретая до кипения вода закрывается в медицинской бутылке резиновой пробкой. В ходе охлаждения внутри сосуда образуется разряжение. Подключение его к выводящей трубке позволяет вытянуть до 180 мл внутриплевральных скоплений.
-
Способ Субботина. Подготавливается 2 герметичных сосуда, которые фиксируются один над другим в плотном соединении трубкой между собой. Вода из верхнего под воздействием притяжения переливается вниз, при этом объем свободного пространства увеличивается. При создавшемся разряжении в верхнюю емкость вытягивается снизу недостающий для нормализации давления воздух.
- Вакуумный метод (закрытый). Подбирается плотно закрывающийся флакон (емкость от спирта, физраствора, прочее). Шприцом Жане откачивается воздух. Затем к таре подводится трубка. Применение доступно только при обеспечении герметичности полости.
- Среди всех перечисленных методик, активная аспирация является самым эффективным. Помимо откачивания излишек накоплений она также способствует быстрейшему стягиванию технологической раны. При активной аспирации из плевральной полости короткая стеклянная трубочка соединяется с гибкой трубкой, ведущей к водоструйному насосу. При контроле давления манометром насосом производится откачка. Разряжение определяется по водяной струе и соответствует 10-40 см ее длины. Для дозированного разряжения в полости плевры применяются электронасосы.
Показания и противопоказания
Плевральный дренаж выполняется только при установлении врачом его необходимости. Вне зависимости от применяемого метода существуют общие допуски и ограничения.
Применение допускается при спонтанном/травматическом пневмотораксе, повлекшем коллапс легкого более четверти объема, а также при быстром прогрессировании. Является обязательным при появлении дыхательной недостаточности или аномальных состояний в газообмене.
Дренаж необходим при массивном/рецидивирующем выпоте доброкачественного образования, не выводимого торакоцентезом. Он показан при жидкостных и гнойных скоплениях из-за выпотов злокачественных опухолей вне зависимости от проведения химиотерапии.
При внедрении дренажной трубки вероятны сложности, связанные со сращениями и выраженным утолщением плевры. В отдельных случаях недостаточное дренирование сопровождается наличием сгустковых или желеобразных скоплений, закупориванием или появлением перегиба трубки.
Важные осложнения: кровоизлияние разреза, эмфизема подкожного типа, неверная постановка трубки, сторонняя инфекция или болевые ощущения. По предотвращению продолжительного коллапса расправившееся легкое может отечь из-за попадания жидкости из капилляров.
Загрузка…
Дренирование плевральной полости (плевральный дренаж)
Дренирование плевральной полости или операция торакоцентеза — врачебная манипуляция, которая проводится путем прокола стенки грудной клетки и удаления воздуха или патологического содержимого из плевральной полости. Применяется этот способ лечения при осложненном течении заболеваний легких и плевры.
Плевральные полости — щелевидные пространства, ограниченные листками париетальной (пристеночной) и висцеральной (органной) плеврой. В основе торакоцентеза лежит пункция плевральной полости, которая имеет не только лечебный, но и диагностический смысл. Во время процедуры аспирируется (отсасывается) скопившиеся воздух, экссудат, кровь.
Показания к плевральному дренированию
Прокол грудной стенки с последующим отсасыванием содержимого плевральной полости — инвазивная манипуляция, которая сопряжена с вероятным развитием осложнений, поэтому ее проведение должно быть строго обоснованным. Показаниями к плевральному дренированию являются следующие патологические состояния:
- пневмоторакс (заполнение полости воздухом);
- гемоторакс (скопление крови);
- эмпиема плевры (гнойный экссудат в плевральном синусе);
- абсцесс легкого (ограниченное скопление гноя в легочной ткани).
Самой частой причиной необходимости торакоцентеза является пневмоторакс.
В клинической практике выделяют спонтанный (первичный, вторичный), травматический (проникающая или тупая травма грудной клетки), ятрогенный (при проведении медицинских диагностических или лечебных манипуляций).
Напряженный пневмоторакс развивается при большом объеме воздуха в полости и является абсолютным показанием к плевральной пункции с последующим дренированием.
Необходимое оборудование
Установка плеврального дренажа проводится в условии процедурного кабинета хирургического стационара, отделении реанимации и интенсивной терапии. Если больной нетранспортабельный, то манипуляция проводится там, где он находится. Необходимое оборудование для торакоцентеза:
- комплект стерильной одежды для врача и ассистента (шапочка, маска, очки, перчатки);
- одноразовый стерильный материал (салфетки, пеленки);
- ножницы;
- скальпель;
- троакар;
- кровоостанавливающий зажим;
- дренажная трубка;
- шприцы;
- шовный материал, иглы;
- лейкопластырь;
- вакуумно-дренажная система;
- раствор местного обезболивающего;
- антисептик.
Манипуляцию могут проводить анестезиологи-реаниматологи, хирурги и неонатологи. Необходимые инструменты помещаются в стерильный лоток или на операционный столик. Дополнительно могут понадобиться пробирки, куда помещается аспират из полости для анализа.
На заметку: при клапанном пневмотораксе дренирование проводят в тех условиях и теми инструментами, которые имеются на момент диагностики. Счет идет на минуты, поэтому требованиями к стерильности и оборудованию можно пренебречь. Простейший вариант: прокалывание грудной клетки ножом с установкой в разрез подходящей распорки. После этого больного экстренно доставляют в хирургический стационар.
Техника проведения
Первоначально определяют место пункции (прокола) на основании ручных методов исследования (перкуссия, аускультация), рентгенографии и УЗИ. Далее определяют положение (сидя, лежа) пациента в зависимости от его состояния. Техника выполнения торакоцентеза складывается из следующих этапов:
- Обработка антисептиком места разреза.
- Послойная инфильтрация кожи и подлежащей ткани раствором анестетика (Новокаин, Лидокаин).
- Надрез кожи и расслоение мягких тканей до ребер тупым способом.
- Введение троакара в грудную полость (ощущается провалом).
- Удаление стилета и установка дренажной трубки.
- Фиксация системы швами или лейкопластырем.
- Рентгенологический контроль.
- Наложение швов.
- Эвакуация содержимого до достижения отрицательного давления.
- Подключение вакуум-аспиратора.
Для удаления жидкости из плевральной полости прокол делают в 7-9-м межреберном промежутке по лопаточной или подмышечной (задней) линии. Пункцию делают строго по верхнему реберному краю, чтобы не травмировать сосудисто-нервный пучок.
Дренирование плевральной полости по Бюлау
При большом скоплении воздуха или гноя в полости плевры одним из вариантов удаления содержимого является пассивная аспирация по Бюлау. Этот метод основан на принципе сообщающихся сосудов. Жидкость или воздух по дренажу пассивно отходит в емкость, расположенную ниже плоскости легкого. Клапан на конце трубки препятствует обратному току веществ.
Для эвакуации воздуха торакоцентез проводится во втором межреберье по передне-подмышечной или среднеключичной линии (справа), а для удаления экссудата — в нижней части грудной клетки.
При необходимости дренажная трубка удлиняется через переходник. На наружном ее конце устанавливается клапан из резиновой стерильной перчатки. Могут использоваться два варианта клапана: простой разрез кончика «пальца» и с распоркой.
Этот конец трубки опускается в емкость с раствором антисептика.
Данная методика чаще применяется при лечении пневмоторакса, если нет активной электрической системы вакуум-аспирации, в которой регулируется давление и, соответственно, скорость эвакуации содержимого плевральной полости. При обильном и густом экссудате дренажная система быстро забивается гноем и приходит в негодность.
Дренаж при пневмотораксе показан при большом скоплении воздуха в полости (более ¼ объема), смещении средостения. Если пациент расположен лежа, то пункцию проводят в 5-6-м межреберье.
Положение больного на здоровом боку, противоположная рука запрокинута за голову. Торакоцентез выполняется по средней подмышечной линии.
При сидящем положении прокол осуществляется в верхней части грудной клетки.
В асептических условиях под местной анестезией проводят торакоцентез и вводят дренажную трубку в плевральную полость. Внешний ее конец подключается к активной или пассивной системе аспирации.
Появление пузырьков в жидкости аспиратора говорит о поступлении по дренажу воздуха. При активном удалении воздуха давление устанавливается 5-10 мм вод. ст.
Это позволит быстро расправится поджатому легкому.
Возможные осложнения после дренирования
Развитие осложнений зависит от опыта специалиста по проведению данной процедуры, правильности определения области патологического очага (при экссудате, абсцессе), анатомических особенностей и возраста больного, наличии сопутствующей патологии. Среди возможных осложнений дренирования встречаются:
- травма легкого;
- повреждение сосудов и нервных волокон;
- прокол диафрагмы;
- ранение органов брюшной полости (печени, кишечника, почек);
- инфицирование плевральной полости и области прокола;
- перитонит;
- кровотечение.
Причинами неудачного дренирования может быть неправильное расположение пункционной иглы или троакара выше уровня жидкости, попадание в ткань легкого, фибриновый сгусток, проникновение в брюшную полость.
Удаление плеврального дренажа
Удаляют плевральный дренаж после того, как получены данные о разрешении патологического процесса. За сутки до его извлечения дренаж пережимают и проводят мониторинг состояния пациента. При отсутствии патологических изменений дренаж удаляется.
Первым этапом удаляется фиксирующая повязка и крепеж дренажной трубки, которая осторожным движением извлекается из плевральной полости. У взрослых пациентов это движение осуществляется при задержке дыхания (легкие расправлены). Место прокола обрабатывается антисептиком и зашивается, возможно наложение стягивающих стрипсов. Сверху накладывается стерильная повязка.
Показания и техника выполнения торакоцентеза и дренирования плевральной полости
Дренирование плевральной полости, или торакоцентез, назначается, если у больного внутри этой полости скопилась жидкость или образовались излишки воздуха. Операция заключается во введении специальной дренажной трубки через плевральную полость для удаления воздуха или жидкости.
При тщательном проведении дренажа до минимума снижается риск осложнений, излечиваются многие потенциально опасные для жизни пациента заболевания.
Плевральная дренажная трубка устанавливается врачом, который хорошо знает технику проведения этой процедуры. Но в экстренных случаях торакоцентез может выполнить любой врач, знающий технику проведения. Для того чтобы поставить трубку, используются зажимы Келли, или гемостатические зажимы, плевральная трубка, нити и марля.
Особой подготовки пациента к процедуре не требуется, только в отдельных случаях необходима седация — одна из техник анестезии, позволяющая пациенту легче перенести неприятные медицинские процедуры.
Показания к дренированию
Основными показаниями к дренированию являются накопления экссудата (жидкости, образующейся при воспалительных процессах), крови или гноя. Дополнительно показаниями к дренированию может быть скопление воздуха между лепестками плевры. Причиной скопления могут быть различные болезни или патологические состояния:
- гемоторакс, пневмоторакс;
- эмпиема плевры;
- дренирование после операции.
Пневмоторакс, носящий спонтанный характер, обычно развивается у молодых людей после разрыва альвеол в верхней части легкого. У людей старшего возраста это заболевание развивается из-за разрыва альвеол при эмфиземе. Причиной могут стать и травмы, полученные во время транспортных происшествий, так как они часто сопровождаются закрытыми травмами и пневмотораксом.
Пневмоторакс травматический в большинстве случаев вызывается переломами ребра. Например, при переломе ребро может поранить легкое, из которого выходит некоторый объем воздуха, развивается напряженный пневмоторакс.
Необходимость дренирования плевральной полости при пневмотораксе возникает при появлении симптомов напряженной формы заболевания: эмфизема, дыхательная недостаточность.
Дренирование плевральной полости обязательно проводится при эмфиземе плевры — это одно из безусловных показаний к проведению операции. Лечение эмфиземы не зависит от причин развития заболевания.
Лечебные меры сводятся к склеиванию листков плевры и раннему дренированию образовавшейся жидкости. Торакоцентез в отдельных случаях бывает осложнен, например, если сформировались карманы с жидкостью.
Тогда для полного излечения понадобится хирургическое вмешательство.
После торакоцентеза пациенту назначают лечение. При этом выбор препарата зависит от вида возбудителя эмфиземы и степени его устойчивости к препаратам.
Дренирование плевральной полости при эмфиземе не всегда дает результаты при образовании бронхоплеврального свища или плевральных шварт.
Еще одно показание к дренированию — проведенная операция. Дренаж плевральной полости после операции проводят для полного устранения жидкости и поддержания оптимального давления.
Если легкое во время операции не было повреждено, устанавливают один перфорированный дренаж по средней подмышечной линии, под диафрагмой.
Если легкое было повреждено либо проведена резекция легочной ткани, в плевральную полость устанавливают два дренажа.
Техника выполнения манипуляции
Для проведения плеврального дренажа используются трубки: синтетическая или резиновая. Чаще всего методика предполагает применение трубки из резины длиной 40 см, имеющей на конце несколько отверстий.
За 30 минут до проведения торакоцентеза назначается премедикация опиатами. Пациент должен находиться в положении сидя, немного наклонившись вперед и облокотившись на стул или стол.
Далее отмечают место проведения трубки. Если дренирование плевральной полости проводят при пневмотораксе, то трубку устанавливают в четвертое межреберье. В других случаях — в пятое или шестое.
Кожу обрабатывают антисептическим препаратом. Сначала проводят пробную пункцию — она призвана подтвердить, что в данном месте действительно есть воздух либо другое постороннее вещество: гной, кровь и т.д.
Пробную пункцию специалисты проводят в условиях медицинского учреждения.
После проведения пункции выбирают трубку, размер которой определяется типом вещества, которое необходимо удалить:
- большая — для дренирования гноя, крови;
- средняя — для серозной жидкости;
- малая — для удаления воздуха.
После процедуры пункции дренажная трубка через тракт направляется в грудную полость, закрывается кисетным швом. Трубку подшивают к грудной стенке, фиксируют повязкой.
Плевральная трубка подсоединена к водному контейнеру, который не пропускает воздух в грудную полость, выпот будет происходить без аспирации (при эмпиеме) или с аспирацией (при пневмотораксе). После установки трубки необходимо проверить правильность ее положения, для этого пациента направляют на рентгенографию.
Возможные осложнения
Трубку удаляют только после того, как разрешается состояние, которое послужило показанием к ее установке. Для удаления трубки при пневмотораксе ее сначала оставляют в водном контейнере на некоторое время, чтобы после ее удаления легкое было расправлено.
При удалении трубки пациент должен глубоко вдохнуть, а затем как можно сильнее выдохнуть. Трубка удаляется при выдохе. Место, на котором была трубка, закрывают промасленной марлей, чтобы избежать развития пневмоторакса. Если показанием для дренирования послужил гемоторакс или выпот, трубку удаляют после того, как количество выделений сокращается до 100 мл ежедневно.
После проведения торакоцентеза могут возникнуть некоторые осложнения. В отдельных случаях начинается инфицирование из-за неполного удаления гноя или повторного его накопления.
Загрузка…
Дренирование плевральной полости
Дренирование проводится с целью удаления из плевральной полости жидкости, крови или воздуха, а также с целью устранения смещения средостения, расправления легкого, которые могут спровоцировать расстройства гемодинамического типа.
Проводится процедура исключительно с помощью ассистента – самостоятельно доктор провести диагностику не сможет.
Дренирование производится посредством использования дренажных банок, в которых находится стерильная вода, торакальных дренажных катетеров, иглодержателя, ножниц, двух зажимов, двух упаковок шелковых ниток для швов, скальпеля, иглы с оранжевыми и зелеными павильонами, десятимиллиметрового шприца и анестетика местного типа. Также понадобятся стерильные перевязочные материалы.
Для проведения процедуры пациент должен дать сознательное согласие. Перед дренированием пациента необходимо подготовить.
Первое условие – это голодный желудок, запрещается употреблять пищу как минимум за двенадцать часов до запланированной манипуляции.
После общего осмотра доктор в обязательном порядке назначает ряд обследований: УЗИ-диагностика, рентгенография или КТ, ОАК с указанием количества тромбоцитов, анализ крови на группу и наличие заболеваний крови, анализ крови на гепатит и СПИД.
При плановом хирургическом вмешательстве (происходит крайне редко) пациенту запрещают прием антикоагулянтных препаратов как минимум за неделю до дренирования.
Процедура начинается с правильного размещения пациента: катетер вводится в периферическую вену, пациент удобно размещается на здоровом боку с поднятой рукой вверх со стороны дренирования.
Иногда дренирование производится в положении сидя.
Далее доктор определяет место для введения дренажа. Основным условием является введение его по верхнему реберному краю. При пневмотораксе – 5-8 межреберье посредине аксиллярной линии, реже используется второй межреберный промежуток.
При наличии не осумкованной жидкости – 5-8 межреберье по аксиллярной линии и никак иначе.
При осумкованном гидротораксе или пневмотораксе – дренаж вводится в соответствии с размещением «сумки» с жидкостью (в обязательном порядке необходимо правильно установить локализацию).
Доктор маркером обозначает место прокола. Производится обработка этого места местным анестетиком (больным с нарушениями ЦНС может назначаться общая анестезия).
Показания и противопоказания дренирования
Среди показаний для проведения пункции лечебно-диагностического типа и дренирования плевральной полости при наличии УЗИ-контроля стоит отметить:
- наличие у больного искусственной вентиляции легких и нет возможности переместить пациента в сидячее положение;
- наличие ограниченного плеврита и небольшого объема выпота.
Особенно внимательно нужно относиться к пациентам:
- у которых визуализируются заболевания крови;
- с наличием врожденных патологий ЦНС, сердечно-сосудистой системы и легких.
Процедура назначается только в том случае, если существуют прямые показания и отсутствуют противопоказания. Процедура также может послужить появлению следующих осложнений: повреждение межреберного сосуда (как следствие вызывает сильное кровотечение), неправильное размещение дренажной трубки (вызывает сильные болевые ощущения), инфицирование.
Дренирование необходимо выполнять максимально быстро, для того чтобы меньше воздуха попало в грудную полость и не вызвать «падения» легкого.
Методы дренирования
В зависимости от патологии доктор назначает определенный метод дренирования. Правильно подобранный метод существенно увеличивает его эффективность:
- Вакуумный метод Редона – медицинская бутылка герметично закрывается капроновой крышкой. В банке находится кипящая вода. Подключается бутылка к дренажной трубке, и в процессе охлаждения воды производится самоотток внутри плевральных скоплений. Данный метод позволяет убрать порядка ста восьмидесяти миллилитров жидкости.
- Способ Субботина – используется два герметичных сосуда, фиксация которых производится один под другим. Между сосудами есть плотная соединительная трубка. В верхнем сосуде есть вода, нижний – пустой. Под воздействием силы притяжения вода постепенно переливается из верхнего сосуда в нижний, при этом создается вакуум, который и позволяет выкачать всю избыточную плевральную жидкость.
- Закрытый вакуумный метод – используется герметичная тара и шприц Жане. Посредством использования шприца производится откачка воздуха. Трубка подключается к герметичной таре и производится вакуумное откачивание жидкости. Важно создать идеально герметичное пространство сосуда.
- Активная аспирация – самый эффективный метод, который подразумевает использование водоструйного или электронного насоса. Особенностью данного метода является не только эффективная откачка жидкости, но и быстрое стягивание технологической раны.
Метод определяет доктор, учитывая особенности организма пациента и стадии заболевания, а также наличие необходимого оборудования и достаточного уровня навыков врача. Рекомендуем выбирать клиники с опытными и высокопрофессиональными докторами.
Установка и удаление плеврального дренажа
Доктор выполняет небольшой разрез в межреберье, аккуратно и быстро вводит дренажную трубку, фиксируя ее П-образным швом. Далее в зависимости от метода дренирования подключаются к трубке емкости. Трубка фиксируется стабильно вдоль тела для обеспечения самооттока жидкости.
После того как повторные результаты КТ показали, что в грудной полости нет жидкости и воздуха, доктор назначает удаление дренажной трубки. Важно в период удаления трубку не пережимать. Сначала снимается лейкопластырная повязка, аккуратно и быстро ослабляются швы и изымается дренаж. Важно удалять трубку не расшатывая, одним движением руки, в этот момент пациент должен задержать дыхание.
Получившаяся рана ушивается и накладывается повязка. Перевязка и обработка раны проводится каждый день, при этом доктор обращает внимание на состояние швов и на самочувствие пациента. При положительном исходе процедуры (без рецидива и негативных последствий) швы снимаются на десятые сутки.
После операции могут возникнуть осложнения в виде рецидивирующего пневмоторакса или гидроторакса, подкожной эмфиземы, эмпиемы, отека легког, кровотечения. Для того чтобы своевременно обнаружить осложнение и устранить его, пациент в обязательном порядке находится в стационаре под пристальным присмотром докторов.
Дренирование плевральной полости
обновлено:
Май 21, 2018
Дренирование плевральной полости (плевральный дренаж): набор, техника, устройство, показания, методы
Дренирование плевральной полости (плевральный дренаж).
К показаниям относятся:
- Пневмоторакс
- Гемоторакс
- Сероторакс.
Инструментарий для дренирования плевральной полости (плевральный дренаж)
Для установки торакального дренажа необходим специальный лоток с полным набором инструментов и материалов:
- Стерильные перчатки
- Скальпель
- Ножницы
- Корнцанг для подготовки межреберного пространства
- Иглодержатель
- Хирургические пинцеты
- Шовный материал
- Легочная дренажная система (размеры трубок для взрослых: Charriere или F 20, 24,28,32; большие размеры [28-32] применяются при дренаже жидкостей — прежде всего, при гемотораксе из-за кровяных сгустков)
- Дренажная система: принцип «водяного затвора» дренажной системы препятствует повторному попаданию воздуха в плевральную полость. Для этого используется наполненная водой емкость или специальный дренажный набор.
Дренажную систему следует всегда помещать на уровне грудной клетки, чтобы жидкость не перетекала на пациента.
Подготовка для дренирования плевральной полости (плевральный дренаж)
- Положение пациента: на спине, руки приподняты (для доступа к боковой поверхности грудной клетки)
- Основные доступы для установки плеврального дренажа:
- по Мональди = вентральный доступ (второй межреберный промежуток по среднеключичной линии), подходит собственно только для разгрузки пневмоторакса (поскольку воздух обычно скапливается вверху)
- по Бюлау = латеральный доступ, который выбирают чаще всего; доступ выполняется (от передней до средней подмышечной линии) на уровне 5-6 ребра с целью дренажа через реберно-диафрагмальную пазуху
- Мониторинг: артериальное давление, кислородная сатурация, иногда ЭКГ
- Установка в стерильных условиях
- Пациент часто находится в ситуации сильного стресса (например, диспноэ при пневмотораксе), поэтому требуется достаточная аналгоседация. Кроме того, необходима местная анестезия, включая надкостницу ребра.
Процедура дренирования плевральной полости (плевральный дренаж)
- Выполняют разрез в области передней до средней подмышечной линии на уровне 5-6 ребра (при доступе по Бюлау)
- Ножницами тупо препарируют до ребра
- Пинцетом или вручную пальцем смещают межреберные мышцы поверх ребра.
- Пальпируют пальцем плевральную полость (спайки/сращения, легкое пальпируется?)
- Вводят дренажную трубку с помощью пальца в роли направляющей шины, не применяйте троакар, поскольку это может привести к травме. Дренаж вводят на 15-20 см
- При плевральном выпоте или гемотораксе дренаж проводят в дорсокаудальном направлении; при пневмотораксе обычно в вентральном или в апикальном.
- Рану плотно закрывают и фиксируют дренаж на стенке грудной клетки.
- Дренажную систему подсоединяют к аспиратору с давлением 10-20 см вод. ст.
Дальнейшие мероприятия после установки плеврального дренажа
- Контроль посредством рентгенографии органов грудной клетки: положение, осложнения, эффект разгрузки?
- Синхронное с дыханием движение уровня воды в приемной системе?
- При пневмотораксе воздух должен вначале выйти в приемную систему. При продолжающемся выходе воздуха постоянно наблюдается поступление воздуха в приемную систему («бульканье»). Если этого не происходит, надо исключить закупоривание дренажа, поскольку в противном случае может угрожать клапанный пневмоторакс.
- Если дренаж не осуществляется (например, закупорка сгустком крови), а пациент стабилен, то вначале следует расправить дренажные трубки в направлении приемной системы. При ухудшении состояния пациента при необходимости промыть дренаж физраствором (в стерильных условиях!).
- Внимание: у пациентов с ИВЛ никогда не зажимайте дренаж риск клапанного пневмоторакса.
- При пневмотораксе дренаж должен оставаться на месте до тех пор, пока не перестанет выходить воздух. Затем дренаж зажимают на несколько часов и выполняют рентгенографию органов грудной клетки на выдохе. Если нового пневмоторакса нет, дренаж можно снять.
- При плевральных выпотах объемом меньше 100 мл в сутки дренаж, как правило, можно снимать, поскольку остаточная жидкость является следствием раздражения плевры.
- Для удаления дренажа накладывают U-образный шов и, как только второй сотрудник вытащит дренаж (пациент при этом задерживает дыхание), края раны сразу же закрывают.
- Наконечник дренажа отправляют для бактериологического исследования.
Методика выполнения
Вмешательство выполняют под местной инфильтрационной анестезией. Точку для доступа выбирают по верхнему краю ребра в месте максимального скопления жидкости. Иглу проводят строго по боковой поверхности датчика, который устанавливают в межреберье.
Направление иглы должно быть от периферии к позвоночнику, т.е. из нижнелатеральной точки плевральной полости немного вверх и медиально.
Если жидкости немного, то траектория иглы проходит четко между нижним краем легкого и куполом диафрагмы. Оба органа хорошо визуализируются на экране монитора.
Расположение иглы параллельно нижней поверхности легкого существенно уменьшает риск повреждения его паренхимы и развития пневмоторакса.
При небольшом объеме выпота для его эвакуации достаточно использования иглы Chiba 18 G. По мере эвакуации жидкости кончик иглы нужно направить книзу, чтобы не травмировать расправляющееся легкое.
Чтобы максимально уменьшить попадание воздуха в плевральную полость, на кончике иглы целесообразно установить одноходовой краник, который нужно закрывать в момент отсоединения шприца.
При большом объеме жидкости в плевральной полости можно использовать стандартные наборы Pleurocan или комплексы стилет-катетер диаметром от 8 до 14 Fr.
Первую порцию жидкости необходимо отправить на бактериологическое и биохимическое исследования, последнюю порцию — на цитологическое исследование. После полной эвакуации жидкости рекомендуется ввести в плевральную полость 10—20 мл раствора антисептика.
У реанимационных и лежачих больных лучше приподнять ту сторону грудной клетки, которую предстоит пунктировать, на небольшой валик вдоль позвоночника. Это улучшит визуализацию плевральной полости. Направление иглы также должно быть к позвоночнику параллельно диафрагме и нижнему краю легкого.
- При отграниченном плеврите точка для пункции или дренирования выбирается в соответствии с расположением основного скопления.
- При эмпиеме плевры обязательным является дренирование одним или двумя дренажами, диаметр которых должен составлять 12—14 Fr.
- Таким образом, доступ в плевральную полость под ультразвуковым контролем практически исключает риск повреждения ткани легкого и обеспечивает постоянный контроль за полнотой удаления жидкости.
Осложнения плеврального дренажа
- Повреждение органов: печени, селезенки, сердца, сосудов, нервов
- Повреждение паренхимы легких
- Неправильная установка: интрапульмонально, подкожно
- Кровотечения
- Закупорка дренажа
- Перегибы дренажных шлангов
- Восходящие инфекции