Перкуссия — постукивание по участкам поверхности тела, выявляющее физические особенности подлежащих органов, тканей, различных образований: полостных (воздушных), жидкостных (уплотненных), сочетанных. В связи с этим грудная клетка, где расположены органы, разные по физическим свойствам, представляет важный объект для исследования.
Как уже отмечалось, широкое распространение перкуссия получила после того, как знаменитый Ж. Корвизар перевел в начале XIX века на французский язык трактат венского врача Л. Ауэнбругера (1722-1809), в котором последний описал метод, аналогичный выстукиванию винных бочек, применявшийся его отцом виноделом для определения в них уровня вина.
В обследовании органов дыхания перкуссия занимает особое место.
Различная плотность воздушной, маловоздушной и безвоздушной ткани соответствует разным оттенкам перкуторного звука, что отражает состояние органов дыхания, прилежащих к грудной стенке. Громкость, высота и продолжительность получаемого при перкуссии грудной клетки звука зависят в конечном итоге от плотности и упругости перкутируемого участка.
Наибольшее влияние на качество звука оказывают воздух и плотные элементы (мышцы, кости, паренхима внутренних органов, кровь).
Чем больше различаются по плотности и упругости среды, через которые проходят колебания, тем более разнородным будет перкуторный звук, тем больше он будет отличаться от звонкого, так называемого тимпанического звука, напоминающего звук, получаемый при ударе в барабан (tympanum — барабан), и возникающего при перкуссии содержащих воздух полых образований (выстукивание области кишок). Чем меньше содержание воздуха в перкутируемой зоне и больше плотных элементов, тем звук будет более тихий, короткий, тупой (притупление перкуторного звука, абсолютно тупой — «печеночный», «бедренный» звук).
Виды и правила перкуссии легких
Получить разные оттенки перкуторного звука можно, используя различные приемы: постукивая специальным молоточком (большая часть врачей используют в качестве такого молоточка палец) непосредственно по телу обследуемого (непосредственная перкуссия) и постукивая по телу обследуемого через дополнительный проводник (плессиметр), в качестве которого используются различные пластинки или чаще палец другой руки, плотно приложенный к поверхности тела (опосредованная перкуссия). Подавляющее большинство врачей пользуются опосредованной перкуссией «пальцем по пальцу».
При перкуссии следует помнить о том, что удар должен быть направлен строго перпендикулярно к поверхности плессиметра, быть легким, коротким (быстрым), похожим на упругий удар теннисного мяча, что достигается движением только кисти в лучезапястном суставе при неподвижном положении предплечья.
Перкуссия проводится для того, чтобы выявить изменения физических свойств (соотношение воздуха и плотных элементов) органа или его части (сравнительная перкуссия) или определить границы органа и зоны измененных физических свойств (топографическая перкуссия).
Сравнительная перкуссия
При сравнительной перкуссии грудной клетки, которая проводится по межреберьям и является громкой, в первую очередь определяется характер звука, получаемого над симметричными участками легких, естественно, исключая при таком сравнении передне-нижнюю часть левой половины грудной клетки — место проекции области сердца, лишенное воздуха. Некоторая асимметрия звуковых данных обнаруживается при перкуссии области обеих верхушек легких (над- и подключичные пространства): вследствие более развитых мышц правой половины грудной клетки и большей узости правого верхнедолевого бронха перкуторный звук над правой верхушкой обычно более притуплённый. Следует отметить, что выстукиванию верхушек легких раньше придавали особое значение в силу большой распространенности туберкулеза легких (для инфильтративной формы туберкулеза характерна именно эта локализация). Сравнительная перкуссия позволяет выявить над легкими особый перкуторный звук — ясный легочный. Это результат превращений, которым подвергается тимпанический тон (вследствие колебаний воздуха внутри эластичных альвеол) при прохождении через неоднородную интерстициальную ткань легких, грудную стенку. Но более важным является обнаружение над отдельными участками грудной клетки изменений этого звука: тупого (от притупления до абсолютной тупости) или тимпанического.
Притупление (укорочение) перкуторного звука тем больше, чем больше плотных элементов, чем больше утрачена воздушность (жидкость, инфильтрация, опухолевая ткань) в зоне выстукивания, которое может выявить этот участок на разной глубине с помощью разной силы удара: чем сильнее удар (громкая глубокая перкуссия), тем более глубоко расположенный участок уплотнения обнаруживается.
Притупление звука свидетельствует о наличии в плевральных полостях жидкости, при большом количестве которой возникает тупой перкуторный звук (экссудат, гной, транссудат, кровь). При этом обычно должно накопиться не менее 500 мл жидкости, но с помощью негромкой (слабой) перкуссии можно обнаружить жидкость и в плевральных синусах.
Особенности верхней границы зоны притупления позволяют различить характер плевральной жидкости. При наличии воспаления (экссудат) верхняя граница притупления имеет вид кривой линии с вершиной по подмышечным линиям, которая характерна для неравномерного подъема уровня жидкости (линия Дамуазо — Соколова), связанного с разной податливостью подлежащей легочной ткани давлению жидкости.
Для транссудата характерен уровень зоны притупления ближе к горизонтальному.
- Притупление легочного перкуторного звука характерно для начальных стадий инфильтративного процесса в легких (пневмония), других уплотнений легочной ткани (выраженный ателектаз, особенно обтурационный, инфаркт легкого, опухоль легкого, утолщение плевральных листков).
- При уменьшении или истончении плотных элементов легочных структур усиливается тимпанический тон перкуторного звука, который приобретает характер «коробочного» или «подушечного» при эмфиземе легких (потеря эластичности альвеол, но сохранение целостности большинства альвеолярных перегородок, что препятствует появлению истинного тимпанита); звук становится выраженным тимпаническим над полостью легкого (каверна, опорожнившийся абсцесс, большие бронхоэктазы, пневмоторакс, большие эмфизематозные буллы).
- [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]
Топографическая перкуссия легких
Топографическая перкуссия легких выявляет границы того или иного органа или обнаруженного патологического образования, при этом используется проводимая по ребрам и межреберьям тихая перкуссия, и палец-плессиметр располагается параллельно перкутируемой границе (например, горизонтально при определении нижней границы легкого).
Фиксация положения определяемой границы проводится по опознавательным ориентирам. Для органов грудной клетки таковыми служат ключицы, ребра, межреберья, позвонки и вертикальные линии (передняя срединная, правые и левые стернальные, парастернальные, среднеключичные, передние, средние, задние подмышечные, лопаточные, задняя срединная линия).
Счет ребер ведется спереди, начиная со второго ребра (место его прикрепления к грудине находится между рукояткой грудины и ее телом), первое ребро соответствует ключице.
Сзади счет ребер ведут, ориентируясь на остистые отростки позвонков (легко определить остистый отросток VII шейного позвонка: он наиболее выступает при наклоне головы вперед) и нижний угол лопатки, который соответствует VII ребру.
Нижний край легкого справа и слева расположен на одинаковом уровне (естественно, слева он определяется, начиная с передней подмышечной линии из-за наличия сердечной вырезки и области селезенки), соответственно по правой парастернальной линии — верхний край VI ребра, правой среднеключичной — шестое межреберье, обеим передним подмышечным — VII ребро, средним подмышечным линиям — VIII ребро, задним подмышечным — IX ребро, лопаточным линиям — X ребро, задней срединной — XI грудной позвонок.
Смещение нижней границы легких вниз выявляется прежде всего при эмфиземе легких, реже — в период приступа бронхиальной астмы.
В первом случае такое смещение носит постоянный характер, имеет тенденцию к нарастанию из-за прогрессирования гипервоздушности легких, во втором случае оно наблюдается и без эмфиземы в результате остро наступающего расширения легких в связи с характерным для бронхиальной астмы затруднением выдоха. Наличие жидкости и газа в плевральной полости приводит к смещению нижнего края легких кверху, что наблюдается также при высоком стоянии диафрагмы (выраженное ожирение, беременность, большой асцит, метеоризм), что обычно сопровождается уменьшением объема грудной клетки и наполнения легких воздухом (снижение жизненной емкости легких), а это приводит к дыхательной недостаточности и гемодинамическим нарушениям в малом круге кровообращения.
Указанные смещения нижней границы легких обычно сопровождаются уменьшением подвижности (экскурсии) нижнего легочного края, что определяется по средней подмышечной линии: в норме по отношению к VIII ребру легочный край опускается при глубоком вдохе на 4 см и поднимается при максимальном выдохе также на 4 см, и, таким образом, дыхательная экскурсия нижнего легочного края по этой линии составляет 8 см. Если трудно сделать и задержать вдох, данный показатель определяют, последовательно используя несколько очередных обычных вдохов и отмечая каждый раз перкуторное положение нижнего легочного края.
Определение границы легочного края и степени его смещения при дыхании является важным приемом раннего выявления эмфиземы легких, что, безусловно, особенно ценно при динамическом наблюдении за пациентом.
Для уточнения тех или других изменений в соответствующих долях легких важно знать их топографию.
Справа на переднюю поверхность проецируются верхняя и средняя доли (граница между ними начинается на уровне прикрепления IV ребра к грудине, далее она идет косо до VI ребра по среднеключичной линии, где доходит до границы нижней доли), справа сбоку — средняя и нижняя доли, слева переднюю поверхность занимает верхняя доля, слева сбоку — верхняя и нижняя (граница между ними, как и справа, начинается от VI ребра по среднеключичной линии, но затем идет косо вверх назад к лопатке), сзади с обеих сторон вверху проецируется небольшая часть верхних долей, основную поверхность обеих половин грудной клетки составляют нижние доли.
Высота стояния верхушек
| Спереди | 3,5 см выше уровня ключицы | |
| Сзади | на уровне остистого отростка VII шейного позвонка | 0,5 см выше уровня остистого отростка VII шейного позвонка |
Ширина полей Кренига: справа — 5 см, слева — 5,5 см
Нижние границы легких
| Окологрудинная | ||
| Среднеключичная | ||
| Передняя подмышечная | ||
| Средняя подмышечная | ||
| Задняя подмышечная | ||
| Лопаточная | ||
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижних краев легких, см
| Справа | Слева | |||||
| Топографическая линия | на вдохе | на выдохе | суммарно | на вдохе | на выдохе | суммарно |
| Среднеключичная | 2 | 2 | 4 | — | — | — |
| Средняя подмышечная | 3 | 3 | 6 | 3 | 3 | б |
| Лопаточная | 2 | 2 | 4 | 2 | 2 | 4 |
Сравнительная и топографическая перкуссия легких: методика, диагностическое значение
Сравнительную перкуссию проводят с целью сравнения звука на симметричных местах грудной клетки. Сначала сравнивают перкуторный звук над верхушками легких спереди. Палец-плессиметр в данном случае кладут параллельно ключице. Затем пальцем-молоточком наносят равномерные удары по ключице.
При перкуссии легких ниже ключиц палец-плессиметр кладут в межреберные промежутки параллельно ребрам и строго в симметричных участках правой и левой половин грудной клетки. По среднеключичным линиям и медиальнее их перкуторный звук сравнивают только до уровня IV ребра, ниже которого слева находится сердце, изменяющее перкуторный звук.
Для проведения сравнительной перкуссии в подмышечных областях больной должен поднять руки вверх и заложить ладони за голову. Сравнительную перкуссию легких сзади начинают с надлопаточных областей Палец-плессиметр устанавливают горизонтально. При перкуссии межлопаточных областей палец-плессиметр ставят вертикально.
Больной в этот момент скрещивает руки на груди и тем самым отводит лопатки кнаружи от позвоночника. Ниже угла лопатки палец-плессиметр снова прикладывают к телу горизонтально, в межреберья, параллельно ребрам.
Ясный лёгочный перкуторный звук –выслушивается у здорового человека над лёгкими при неизмененной легочной ткани. Характеристика звука: громкий, продолжительный и низкочастотный, обусловленной колебаниями неизменённых эластичных структур легочной ткани. Эталоном является звук, определяющийся при перкуссии подмышечных и подлопаточных областей у здорового человека.
Притупленный перкуторный звук– тихий, расплывчатый и высокочастотный звук. Образуется над участком лёгкого, содержащим меньше воздуха, чем в норме или над жидкостью.
Причины и анатомическая локализация физиологического укорочения перкуторного звука: при увеличении толщины легочного слоя; над правой верхушкой из-за более короткого правого бронха, у пациента с развитой мускулатурой, во 2–3 межреберьях слева за счет близкого расположения сердца, над верхними долями обоих легких, в правой подмышечной области за счет близкого расположения печени.
Причины патологического укорочения (притупления, тупости) перкуторного звука:утолщение грудной стенки, плевральные спайки и утолщение плевральных листков, жидкость в плевральной полости (гидроторакс, экссудативный плеврит), пневмосклероз, фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких, очаговая сливная пневмония, крупозная пневмония, отек легких, обтурационный ателектаз, неопорожнённая полость в легком, опухоль, компрессионный ателектаз (притуплено-тимпанический звук).
Тимпанический перкуторный звук– громкий, средней высоты или высокочастотный звук, возникающий над полым органом или полостью, содержащей воздух
Причины тимпанического перкуторного звука: пневмоторакс (как сообщающийся, так и не сообщающийся с бронхом), гладкостенная воздушная полость (при абсцессе, каверне), компрессионный ателектаз (притуплено-тимпанический звук).
Причины коробочного перкуторного звука– разновидность тимпанического перкуторного звука. Характер звука: громкий, низкий, сходный со звуком, возникающим при поколачивании по пустой коробке или подушке. Выслушивается при эмфиземе лёгких.
- Причины металлического перкуторного звука– разновидность тимпанического перкуторного звука. Характер звука: короткий, чёткий с сильными высокими обертонами похожий на звук при ударе по металлуПричина «металлического» перкуторного звука: большая 6–8 см в диаметре гладкостенная полость
- Если большая полость расположена поверхностно и с бронхом сообщается через узкое щелевидное отверстие, перкуторный звук над ней приобретает своеобразный тихий дребезжащий звук — «звук треснувшего горшка».
- Топографическая перкуссия
- Топографическую перкуссию применяют для определения: 1) верхних границ легких или высоты стояния верхушек и ширины их (ширина полей Кренига); 2) нижних границ; 3) подвижности нижнего края легких.
Верхние границы легких или их верхушек определяют как спереди, так и сзади. Для выяснения выстояния верхушек над ключицами палец-плессиметр ставят параллельно ключице и от ее середины перкутируют вверх и немного кнутри, до появления притупленного звука. У здоровых людей верхушки выступают над ключицами на 3—4 см.
Верхнюю границу легких сзади всегда определяют по отношению их положения к остистому отростку VII шейного позвонка.
Для этого палец-плессиметр располагают в надостной ямке параллельно ости лопатки и ведут перкуссию от ее середины; при этом палец-плессиметр постепенно переставляют вверх по направлению к точке, расположенной на 3—4 см латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка, на уровне его, и перкутируют до появления тупого звука. В норме высота положения верхушек сзади находится примерно на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Поля Кренига представляют собой зоны ясного легочного звука над верхушками легких. Ширину полей Кренига определяют по переднему краю трапециевидной мышцы. В среднем она составляет 5—6 см, но может варьировать от 3 до 8 см.
Для определения ширины верхушки легкого обычно применяют тихую, или подпороговую, перкуссию.
При этом палец-плессиметр кладут на середину трапециевидной мышцы перпендикулярно к переднему краю ее и перкутируют сначала медиально, а затем латерально до появления тупого звука.
Положение верхней границы легких, как и ширина полей Кренига, в зависимости от количества воздуха в верхушках легких может варьировать.
При повышенной воздушности легких, которая может быть вызвана острой или хронической эмфиземой, верхушки легкого увеличиваются в объеме и смещаются вверх. Соответственно расширяется и поле Кренига.
Наличие соединительной ткани в верхушке легкого, образующейся обычно в результате воспаления (туберкулез, пневмония) или воспалительного инфильтрата в ней, является причиной уменьшения воздушности легочной ткани, а следовательно, и причиной изменения положения верхней границы легкого и ширины верхушки. При одностороннем процессе верхняя граница патологически измененного легкого располагается несколько ниже, чем неизмененного, а ширина поля Кренига вследствие сморщивания верхушки уменьшается.
Нижние границы легких определяют с помощью перкуссии сверху вниз по условно проведенным вертикальным топографическим линиям.
Сначала определяют нижнюю границу правого легкого спереди по окологрудинной и среднеключичной линиям, латерально (сбоку) — по передней, средней и задней подмышечным линиям, сзади — по лопаточной и околопозвоночной линиям.
Нижнюю границу левого легкого определяют только с латеральной стороны по трем подмышечным линиям и со стороны спины по лопаточной и околопозвоночной линиям (спереди ввиду прилегания сердца к передней грудной стенке нижнюю границу левого легкого не определяют).
У лиц нормостенического телосложения нижняя граница имеет следующее расположение:
У лиц астенического телосложения она находится несколько ниже, чем у лиц нормостенического телосложения, и располагается не на ребре, а в соответствующем этому ребру межреберье, у лиц гиперстенического телосложения — несколько выше. Нижняя граница легких временно смещается вверх у женщин в последние месяцы беременности.
Положение нижней границы легких может меняться и при различных патологических состояниях, развивающихся как в легких, так и в плевре, диафрагме, органах брюшной полости.
Двустороннее опущение нижней границы легких наблюдается при остром (приступ бронхиальной астмы) или хроническом (эмфизема легких) расширении легких, а также при резком ослаблении тонуса брюшных мышц и опущении органов брюшной полости (спланхноптоз).
Одностороннее опущение нижней границы легкого может быть обусловлено викарной (заместительной) эмфиземой одного легкого при выключении другого легкого из акта дыхания (экссудативный плеврит, гидроторакс, пневмоторакс), при одностороннем параличе диафрагмы.
Смещение нижней границы легких вверх чаще бывает односторонним и зависит от следующих причин: 1) от сморщивания легкого в результате разрастания в нем соединительной ткани (пневмосклероз, фиброз легкого) или при полной закупорке нижнедолевого бронха опухолью, что ведет к постепенному спадению легкого — ателектазу; 2) от скопления в плевральной полости жидкости или воздуха, которые постепенно оттесняют легкое вверх и медиально к его корню; 3) от резкого увеличения печени (рак, саркома, эхинококк) или увеличения селезенки, например при хроническом миелолейкозе. Двустороннее смещение нижней границы легких вверх может быть при скоплении в брюшной полости большого количества жидкости (асцит) или воздуха вследствие остро наступившей перфорации язвы желудка либо двенадцатиперстной кишки, а также при резком метеоризме.
Подвижность легочных краев. После исследования положения нижней границы легких при спокойном дыхании определяют подвижность легочных краев при максимальном вдохе и выдохе. Такую подвижность легких называют активной.
Обычно определяют подвижность только нижнего края легких, притом справа по трем линиям — среднеключичной, средней подмышечной и лопаточной, слева по двум: средней подмышечной и лопаточной.
Физиологические колебания активной подвижности нижнего края легких:
Подвижность нижнего края легких определяют следующим образом: сначала находят нижнюю границу легких при нормальном физиологическом дыхании и отмечают ее дермографом. Затем просят больного сделать максимальный вдох и на высоте его задержать дыхание.
Палец-плессиметр перед вдохом должен находиться на обнаруженной линии нижней границы легкого.
Вслед за глубоким вдохом продолжают перкуссию, постепенно перемещая палец-плессиметр вниз на 1—1,5 см до появления абсолютно тупого звука, где дермографом по верхнему краю пальца делают вторую отметку. Потом больного просят сделать максимальный выдох и на высоте его задержать дыхание.
Следуя за выдохом, производят перкуссию вверх до появления ясного легочного звука и на границе с относительным притуплением звука дермографом делают третью отметку. Затем измеряют расстояние между второй и третьей отметкой.
Уменьшение активной подвижности нижнего края легких наблюдается при воспалительной инфильтрации или застойном полнокровии легких, понижении эластичных свойств легочной ткани (эмфизема), массивном выпоте жидкости в плевральную полость и при сращении или облитерации плевральных листков.
При некоторых патологических состояниях легких определяют и так называемую пассивную подвижность нижних краев легких, т.е. подвижность краев легких при перемене положения тела больного. При переходе тела из вертикального положения в горизонтальное нижний край легких опускается вниз примерно на 2 см, а при положении на левом боку нижний край правого легкого может смещаться вниз на 3—4 см.
Границы между долями правого легкого: от 3 грудного позвонка до точки пересечения 4 ребра и задней аксиллярной линии, затем линия разделяется на 2, одна из которых проходит по 4 ребру до грудины, другая по 6 ребру также до грудины. Соответственно получают справа верхнюю, среднюю и нижнюю доли, слева верхнюю и нижнюю доли, а средней доле слева соответствуют язычковые сегменты — т.е. гомолог средней доли.
Перкуссия легких: сравнительная, топографическая, непосредственная
Перкуссия легких – один из базовых физических методов обследования пациента, страдающего от кашля на фоне заболеваний дыхательной системы. Процедура проста в исполнении, не требует от врача применения дополнительных инструментов и позволяет первично оценить состояние больного. Указанная методика обязательна к применению у людей с подозрениями на патологию респираторного тракта.
Что такое перкуссия легких?
Перкуссия – метод, который основывается на выстукивании участков грудной клетки с последующим анализом получаемых звуков. Суть процедуры заключается в проникновении энергии удара по тканям с возвратом в виде звуковых колебаний. В зависимости от характера и локализации внутреннего органа грудной клетки будет отличаться акустическая картина.
Интересно! Впервые соответствующую методику предложил использовать австриец Леопольд Ауэнбруггер еще в XVIII столетии для выявления причин кашля и других респираторных проблем.
Диагностическая процедура на ранних этапах была холодно воспринята коллегами доктора, но со временем вошла в ежедневную практику терапевта и пульмонолога. Особую популярность перкуссия обрела после ее применения личным врачом Наполеона Бонапарта.
Доктор дополнил полевыми заметками труды Ауэнбруггера и вывел методику «в свет».
Перкуссия базирует на анализе четырех характеристик звуков, извлекаемых во время выстукивания:
- сила;
- высота;
- звукоподобность;
- длительность.
В зависимости от органа и структуры, который поддается диагностике, отличается получаемая акустическая картина.
В практике выделяют три базовых перкуторных звука:
- Ясный легочный. Указанный звук слышен в норме при постукивании по междуреберным промежуткам грудной клетки. Акустическая картина формируется во время колебания альвеол, воздуха, интерстициальной ткани легких;
- Тупой. Звук выслушивается во время обследования паренхиматозных органов (печень, селезенка), которые не содержат воздух;
- Тимпанический. Акустически картина напоминает удары по барабану. Указанный звук возникает при постукивании по органам с гладкой стенкой и воздухом внутри (кишечник).
Во время прогрессирования определенных заболеваний наблюдается изменение локализации соответствующих шумов или их трансформация. Задача врача – оценить характер возникших метаморфозов, правильно интерпретировать результат, выявить причину кашля и подобрать лечение.
Заболевания при которых проводится
Перкуссия – метод, позволяющий оценить состояние легких и плевральной полости (иногда). Процедура используется для диагностики причин кашля, одышки, симптомов дыхательной недостаточности.
Заболевания, поддающиеся выявлению с помощью перкуссии:
- воспаление легких (пневмония);
- абсцессы паренхимы соответствующих органов;
- экссудативный плеврит;
- пневмоторакс;
- каверны (полости), развивающиеся во время прогрессирования туберкулеза.
Острый или хронический бронхит, сопровождающийся сухим кашлем, условно поддается диагностике с помощью перкуссии. Заболевание не сопровождается характерными изменениями звука, что отодвигает указанную методику на второй план. Более важной в конкретном случае остается аускультация.
https://www.youtube.com/watch?v=LXpIrrOIdws
Перкуссия может использоваться в качестве первичной диагностики объемных новообразований грудной клетки. Однако соответствующий метод не позволяет установить добро- или злокачественность опухоли. В 75% случаев для подтверждения любого из указанных выше диагнозов требуется использование вспомогательных процедур (рентгенография, спирография и тому подобное).
Виды перкуссии: по технике, по цели, по громкости
Описываемый метод диагностики кашля и другой дыхательной патологии с момента своего изобретения неоднократно видоизменялся. Ключевой особенностью оставалась техника извлечения звука и методика проведения процедуры. Ниже будут описаны современные варианты указанного обследования, которые используются для оценки состояния органов респираторного тракта.
Сравнительная перкуссия
Сравнительная перкуссия легких – методика, базирующаяся на поочередном анализе звука, извлекаемого во время постукивания по симметричным участкам грудной клетки. Традиционно диагностика начинается со здоровой стороны для оценки тяжести патологии.
Врач начинает с передней поверхности груди, переходит на бока, спину больного. Суть – сравнение полученных результатов для подбора адекватного лечения.
Топографическая перкуссия легких
Топографическая перкуссия легких предусматривает верификацию размеров органов, глубины их экскурсии (движения во время дыхательного цикла). В каждом отдельном случае доктор устанавливает соответствующие границы конкретному пациенту и сравнивает их с нормальными показателями, которые справедливы для всех людей.
Непосредственная перкуссия
Непосредственность методики заключается в технике выполнения ударов по исследуемому участку тела. На ранних этапах развития процедуры врачи рекомендовали перкутировать указательным и средним пальцем, постукивая по междуреберным промежуткам грудной клетки.
На данный момент более популярной остается опосредованная перкуссия (из-за удобства и большей информативности). Однако многие терапевты в спорных ситуациях прибегают к более архаичному методу для сравнения полученных результатов.
Опосредованная перкуссия
Опосредованность методики предусматривает применение плессиметра («буфера») и молоточка во время постукивания. Плессиметр играет роль прокладки, по которой врач ударяет, извлекая звук. За счет указанной техники выполнения удается получать более громкую акустическую картину.
Плессиметром может выступать палец руки врача (95% случаев), металлическая или деревянная пластинка.
Громкая
Громкость процедуры зависит от силы удара доктора по пальцу-плессиметру для диагностики причины кашля и других признаков респираторной патологии. Для оценки состояния глубоких слоев легких доктор использует громкую перкуссию.
Факт! Максимальная глубина проникновения энергии во время ударов по пальцу – 5-6 см.
Тихая (сниженная сила перкуторного удара)
Тихий вариант методики используется для оценки поверхностных слоев легких. Для проведения соответствующего обследования в комнате должна быть абсолютная тишина. Тихая перкуссия выполняется после предварительно проведенного громкого варианта для возможности сравнения результатов.
Алгоритм проведения перкуссии легких
Алгоритм проведения перкуссии легких предусматривает поэтапное выполнение характерных постукиваний для извлечения соответствующего звука. Начинать процедуру нужно с передней поверхности грудной клетки.
Схема проведения обследования:
- Фиксация расположения верхушек легких впереди и сзади;
- Измерение полей Кренига. Указанная зона отображает дыхательную область над верхними частями легких;
- Фиксация нижних границ легких;
- Определение степени подвижности соответствующих органов при вдохе и выдохе.
Первые два пункта изображены на фото ниже.
Последние два – на фото №2.
При соблюдении описанного выше алгоритма с использованием всех точек постукивания врач получает полноценную картину функционирования легких. За счет простого обследования удается выявить генез кашля, решить вопрос о дальнейшей диагностике и лечении больного.
Проведение детям
Перкуссия легких у детей преследует те же цели, что и у взрослых пациентов. Отличия заключаются в возрасте больного. У детей с 2 лет, страдающих от кашля, обследование проводится в стоячем положении. Грудного ребенка мама прижимает к себе так, чтоб грудная клетка располагалась ровно – туловище не должно сгибаться. Новорожденных перкутируют в положении лежа.
Если ребенок пребывает в тяжелом состоянии, тогда диагностика осуществляется в том положении, в котором пациенту удобно.
Детей, которые во время перкутирования передней поверхности грудной клетки стоят, просят опустить руки по швам. При исследовании спины – обхватить туловище верхними конечностями (позиция «обними себя»). При диагностике боковых поверхностей грудной клетки руки держатся за головой с поднятыми локтями.
Нормы и правила проведения топографической перкуссии легких у детей не отличаются от взрослых пациентов. Последовательность и точки исследования повторяют схему, описанную выше.
Перкуссия легких в норме и патологии
Выстукивание легких – простой, но надежный метод определения расположения соответствующих органов и оценки их функциональной активности. Преимуществом диагностики остается универсальность. Существуют четкие критерии нормального расположения органов. При отклонении от соответствующих показателей можно говорить о патологии.
Нормы топографической перкуссии легких указаны в таблице.
Сравнительная перкуссия легких в норме не позволяет врачу услышать разницы между звуком на симметричных участках грудной клетки. При развитии патологии дыхательной системы, сопровождающейся кашлем, одышкой, цианозом наблюдается изменение акустической картины над пораженным участком.
Возможные патологические шумы:
- Притупление или тупость в местах, где звук должен быть ясным, легочным. Причина – снижение воздушности альвеол, что спровоцировано воспалительным процессом, с параллельным повышением температуры тела и нарастанием кашля;
- Коробочный звук. Феномен возникает в местах повышенной пневматизации легочной ткани с параллельным снижением эластичности стенок альвеол. Эмфизема, сопровождающаяся сухим кашлем – распространенный пример патологии, вызывающей соответствующую картину;
- Тимпанит. Возникновение гладкостенных полостей (каверна, абсцесс) сопровождается появлением соответствующего феномена. Для подтверждения диагноза требуется дополнительное применение рентгенографии.
Важно! В зависимости от услышанного после диагностики врач оценивает состояние больного и формирует предварительный диагноз. Однако для подтверждения теорий обязательно требуется использование лабораторных и инструментальных методов обследования. В противном случае точно установить причину кашля трудно.
Перкуссия легких видео
В народе существует пословица о том, что лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать. В случае с описанием диагностических методик указанный факт также справедлив. С базовыми аспектами всей процедуры, описанной выше, можно ознакомиться после просмотра следующего ролика.
Заключение
Перкуссия легких – простой и надежный метод диагностики заболеваний респираторного тракта, которые сопровождаются одышкой, кашлем, дыхательной недостаточностью.
Обследование можно проводить в любых условиях без использования дополнительного инструментария.
Описанный метод является одним из первых, который осваивают будущие врачи, учась в медицинских университетах, академиях, институтах.
Перкуссия
Различают два видаперкуссии лёгких: топографическую исравнительную.
Топографическая перкуссия легких
Топографическаяперкуссия легких включает в себятопографию верхушек лёгких, топографиюнижнего края лёгких и определениеподвижности нижнего лёгочного края, атакже топографию долей лёгкого.
Спередиперкуссия проводится от середины ключицывверх и медиально по направлению ксосцевидному отростку. В норме верхушкалегкого находится на 3 – 5 см выше ключицы.
При наличии хорошо выраженных надключичныхямок перкутируют по ногтевой фаланге.
Сзадиопределение границы осуществляется отсередины ости лопатки по направлениюк остистому отростку VII-гошейного позвонка, на уровне которогоона и находится в норме.
Диагностическуюценность имеет и определение шириныверхушек лёгких или полей Крёнига. Ониопределяются с двух сторон, так какважно оценить их симметричность.Перкуссия проводится по верхнему краютрапециевидной мышцы от её середины –медиально и латерально.
В норме ихвеличина равна 4 – 8 см. При пораженииверхушки лёгкого туберкулёзным процессомс развитием фиброза величина поляКрёнига уменьшается на стороне поражения,а при эмфиземе легких – увеличиваетсяс обеих сторон.
Нормативы нижней границылёгких приведены в таблице 3.
Таблица3
Нормативы нижнейграницы лёгких
| Топографические линии | Справа | Слева |
| По среднеключичной | 6 ребро | Не определяется |
| По передней подмышечной | 7 ребро | 7 ребро |
| По средней подмышечной | 8 ребро | 8-9 ребро |
| По задней подмышечной | 9 ребро | 9 ребро |
| По лопаточной | 10 ребро | 10 ребро |
| По околопозвоночной | 11 ребро (или остистый отросток ХI грудного позвонка) |
У выраженныхгиперстеников нижний край может бытьна одно ребро выше, а у астеников – наребро ниже.
Подвижностьнижнего лёгочного края определяютметодом перкуссии по каждой топографическойлинии, обязательно на вдохе и на выдохе.
В начале определяют нижнюю границулёгкого при спокойном, дыхании, потомпросят больного глубоко вдохнуть и назадержке дыхания перкутируют далее допритупления перкуторнорго звука. Затемпросят больного сделать полный выдохи также перкутируют сверху вниз допоявления притупления звука.
Расстояниемежду границами полученного притупленияна вдохе и выдохе соответствуетподвижности легочного края. По подмышечнымлиниям она составляет 6 – 8 см. При оценкеподвижности нижних краев лёгких важнообращать внимание не только на ихвеличину, но и на симметричность.
Асимметрия наблюдается при одностороннихвоспалительных процессах (пневмония,плеврит, при наличии спаек), а двухстороннееснижение характерно для эмфиземы лёгких,
Сравнительная перкуссия лёгких
Сравнительнуюперкуссию легких проводят последовательнопо передней, боковой и задней поверхностямлёгких. При проведении сравнительнойперкуссии следует соблюдать следующиеусловия:
а) перкуссиюпроводить в строго симметричных участках;
б) соблюдатьтождественность условий, имеется ввидуположение пальца-плессиметра, давлениена грудную стенку и сила перкуторныхударов. Обычно используется перкуссиясредней силы, но при выявлении очага,находящегося в глубине лёгкого, пользуютсясильными перкуторными ударами.
Спереди перкуссиюначинают с надключичных ямок, при этомпалец-плессиметр располагаетсяпараллельно ключице. Затем перкутируютсаму ключицу и области 1-го и 2-го межреберьяпо среднеключичным линиям, при этомпалец-плессиметр располагается по ходумежреберий.
На боковыхповерхностях сравнительную перкуссиюпроводят по передним, средним изаднеподмышечным линиям, при поднятыхруках больного. При перкуссии заднейповерхности лёгких больному предлагаютскрестить руки на груди, при этом лопаткирасходятся и увеличивается межлопаточноепространство.
Вначале перкутируютнадлопаточное пространство (палец-плессиметррасполагают параллельно ости лопатки).Затем последовательно перкутируютмежлопаточное пространство (палец-плессиметррасполагают параллельно позвоночнику).
В подлопаточной области перкутируютсначала паравертебрально, а затем полопаточным линиям, располагаяпалец-плессиметр параллельно рёбрам.
- Внорме при сравнительной перкуссиивоспроизводится ясныйлёгочный звук,в основном одинаковый на симметричныхучастках грудной клетки, хотя следуетпомнить, что справа перкуторный звукопределяется более приглушённым, чемслева, так как верхушка правого лёгкогорасположена ниже левой и мышцы плечевогопояса у большинства больных справаразвиты сильнее, чем слева и частичногасят звук.
- Тупой или притуплённыйлёгочный звук наблюдается при снижениивоздушности лёгкого (инфильтрациялёгочной ткани), скоплении жидкости вплевральной полости, при спадениилёгкого (ателектаз), при наличии в лёгкомполости, заполненной жидким содержимым.
- Тимпаническийперкуторный звук определяется приповышении воздушности лёгочной ткани(острая и хроническая эмфизема), котораянаблюдается при различных полостныхобразованиях: каверна, абсцесс, а такжескопление воздуха в полости плевры(пневмоторакс).
Притуплённо-тимпаническийзвук возникает при условии пониженияэластичности лёгочной ткани и повышенииеё воздушности. Подобные условиявозникают при пневмококковой (крупозной)пневмонии (стадия прилива и стадияразрешения), в области полосы Шкоды приэкссудативном плеврите, при обтурационномателектазе.