Диабетическая стопа — что это? Лечение и профилактика

Диабетическая стопа (синдром диабетической стопы, СДС) — это тяжёлое осложнение сахарного диабета в виде инфекции, язв или разрушения глубоких тканей, которое возникает в связи с нарушением макроструктуры стопы и микроциркуляции крови, по причине разрушения нервных окончаний и нервных волокон.[1]

Главная причина ДС — это Сахарный диабет (СД). И хотя синдром диабетической стопы не развивается с первого дня увеличения уровня глюкозы в крови более 7,0-8,0 ммоль/л, каждый пациент с диагнозом «Сахарный диабет» должен помнить о таком грозном возможном осложнении.

СДС развивается в разной степени и разных формах:

• через 5-7 лет у 60% пациентов с СД 1 типа (уровень глюкозы более 8 ммоль/л);
• через 15-20 лет у 10% пациентов с неинсулинозависимый СД 2 типа (уровень глюкозы 8-9 ммоль/л) — часто возникает при остеопатологии, травме и дерматите стопы различной этиологии.
• через 10-15 лет с у 90% пациентов с инсулинозависимым СД 2 типа.

Основные «пусковые механизмы» развития язв при СДС:

1. Ношение неудобной обуви. К изменению нагрузки на суставы стопы, сдавливанию или потёртости кожи, локальной микроишемии, инфильтрату, или некрозу могу привести любые дефекты обуви:
2. несоответствующий размер обуви (меньше или больше, чем нужно);
3. стоптанные и/или высокие каблуки;
4. рубец на стельке;
5. дефект подошвы;
6. мокрая обувь;
7. несоответствие обуви времени года.
8. Увеличенный вес тела. Учитывая площадь стоп, при увеличении веса тела (даже на 1 кг) увеличивается и нагрузка на каждый сустав стопы. Самая уязвимая область — подошвенная поверхность.
9. Разрастание эпидермиса (поверхности) кожи. Этот процесс происходит из-за нарушенных обменных процессов в коже на фоне СД (под утолщённым эпидермисом-‘мозолью’ в слоях кожи нарушается микроциркуляция, что приводит к микроишемии и некрозу).
10. Микротравмы:
11. укусы животных;
12. уколы шипами растений;
13. порезы при педикюре и т. п.
14. Стенозы (сужение) и окклюзии (закупорка) магистральных артерий. В результате отсутствия кровоснабжения в стопах и голенях к микроишемии присоединяется макроишемия и развитие гангрены конечности.
15. Условно патогенная или патогенная микрофлора. Активизация флоры (микробов и других микроорганизмов) на поверхности кожи в условиях СД приводит к воспалению кожного покрова, а в условия ишемии или микротравмы значительно ускоряется развитие гангрены.

Часто наблюдается сочетание нескольких причин возникновения язв при СДС.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Отправной точкой развития СДС считается не дата установления диагноза «Сахарный диабет», а время, когда были выявлены первые симптомы СД (однократные подъёмы глюкозы крови, сухость во рту и другие).

Симптомы СДС:

• онемение, зябкость, жжение, отёки в стопах и другие неприятные ощущения;
• выпадение волос на на стопах и голенях, потливость стоп;
• изменение окраски кожи (гиперемия, гиперпигментация, цианоз);

• утолщение, расслаивание, изменение формы и цвета ногтевых пластинок;
• кровоизлияния под ногтевой пластинкой в виде «синяков» под ногтями;

• деформация стоп;
• снижение чувствительности стоп — вибрационного, температурного, болевого и тактильного восприятия;
• боль в области стопы и язвы, возникающая как в покое или ночью, так и при ходьбе на определённые расстояния;
• истончение кожи, шелушение;

• понижение или увеличение температуры стоп и голеней;
• длительная эпителизация (заживление) микротравм — до двух месяцев, при этом остаются коричневые рубцы;

• трофические язвы, длительно не заживающие на стопах.

Чаще всего трофическим изменениям подвержены дистальные отделы конечности: пальцы и подошвенная поверхность стопы в проекции головок плюсневых костей. Зона образования трофической язвы зависит от причины её возникновения.

Механизм развития СДС представляет собой следующую патологическую последовательность:

1. выработка гормона инсулина в недостаточном количестве;
2. гипергликемия (увеличение глюкозы в крови);
3. блокада микроциркуляции крови, кислорода и других микроэлементов через сосудистую стенку;
4. разрушение нервных волокон и рецепторов;
5. микро- и макроишемия тканей стопы;
6. возникновение трофической язвы.

Таки образом, при СДС происходит повреждение всех тканей нижней конечности.

В результате дефицита инсулина в организме диабетика количество глюкозы в крови увеличивается. Это в свою очередь негативно сказывается на состоянии как мелких, так и крупных сосудов:

• на стенках сосудов скапливаются иммунологические вещества;
• мембраны становятся отёчными;
• просвет сосудов сужается.

В результате этих изменений кровообращение нарушается и образуются небольшие тромбы. Эти изменения в организме препятствуют поступлению достаточного количества микроэлементов и кислорода в клетки и тем самым приводят к нарушениям обменного процесса. Кислородное голодание тканей замедляет процесс деления клеток и провоцирует их распад.

Увеличение уровня глюкозы в крови также становятся причиной поражения нервных волокон — снижается чувствительность.

Все деструктивные процессы, происходящие в тканях стопы приводят к тому, что любое повреждение кожи становится лёгким процессом, а заживление — длительным. Усугубить состояние стопы могут присоединившиеся инфекции, которые способны привести к образованию гангрены — некрозу тканей.[9]

В 1991 году в Нидерландах на I Международном симпозиуме была принята классификация СДС, которая является наиболее распространённой.[1]Она предполагает разделение заболевания на три типа в зависимости от преобладающего патологического процесса:

1. нейропатическая инфицированная стопа:
2. длительное течение сахарного диабета;
3. позднее возникновение осложнений;
4. отсутствие болевого синдрома;
5. цвет и температура кожи не изменены;
6. уменьшение всех видов периферической чувствительности;
7. наличие периферического пульса.
8. ишемическая гангренозная стопа:
9. значительно выраженный болевой синдром;
10. бледность кожи и уменьшение её температуры;
11. сохранение периферической чувствительности;
12. сопутствующие патологические состояния — гипертензия и дислипидемия.
13. смешанная.

Классификация Вагнера

По степени выраженности поражений тканей стопы выделяют следующие стадии СДС:[6][7]

• Стадия 0 — изменение костной структуры стопы — артропатия;
• Стадия 1 — изъязвление (язвы) кожи;
• Стадия 2 — изъязвление всех мягких тканей, дном язвы являются кости и сухожилия;
• Стадия 3 — абсцедирование и остеомиелит (воспаление костной ткани);
• Стадия 4 — образование гангрены дистальных отделов стопы (пальцев);
• Стадия 5 — образование гангрены стопы и отделов голени.

Классификация Техасского университета

Данная классификация была разработана в 1996-1998 годах.[8] В её основе лежит оценка язвы по глубине, наличию инфицирования и ишемии — риска ампутации конечности.

СтепенитяжестиСтадия 0Стадия 1Стадия 2Стадия 3

A	предъязвакожи	язва кожи безвовлеченияв процесс костии сухожилий	язва с дномиз сухожилияили капсулысустава	язва с дномиз костиили сустава
B	+ инфицированность
C	+ ишемия
D	+ инфицированность и ишемия

 

Синдром диабетической стопы

Синдром диабетической стопы, или диабетическая стопа, – это следствие сахарного диабета, характеризующееся расстройством иннервации и кровоснабжения тканей нижних конечностей. Данные нарушения вкупе с высокими нагрузками на стопы приводят к функциональному и анатомическому повреждению мягких тканей с их дальнейшим разрушением.

Кто в группе риска

Риск развития синдрома диабетической стопы целиком зависит от того, сколько времени болеет человек сахарным диабетом и какое лечение получает.

Диабет характеризуется стойким повышением уровня глюкозы в крови и протекает в хронической форме. При этом заболевании нарушается углеводный, жировой, белковый, минеральный и водно-электролитный обмен – то есть все виды метаболизма.

Терапия диабета направлена в основном на снижение глюкозы крови и проводится в течение всей жизни.

Согласно статистике, заболеваемость диабетом в мире составляет около 6% – то есть болеет почти полмиллиарда людей. 10-12% их них сталкиваются с таким осложнением, как диабетическая стопа. В большей степени этому подвержены люди, которые по тем или иным причинам не лечатся либо принимают препараты нерегулярно.

Нужно отметить, что предсказать скорость и интенсивность протекания синдрома диабетической стопы (СДС) невозможно.

У половины больных сахарным диабетом еще в начале болезни отмечаются признаки нарушения иннервации и кровоснабжения ног разной степени выраженности.

В то же время причиной более 50% всех ампутаций нижних конечностей является именно диабетическая стопа и связанные с ней тяжелые осложнения.

Справка: риск возникновения СДС прямо пропорционален возрасту пациента и длительности течения сахарного диабета – чем старше человек и чем дольше он страдает от диабета, тем больше вероятность появления осложнений.

Исследования показали, что диабетическая стопа может развиваться при диабете как первого, так и второго типа. Даже если диагностирован инсулиннезависимый диабет 2-го типа, содержание инсулина в крови постепенно снижается: поэтому в органах и тканях происходят те же патологические изменения, что и при диабете 1-го типа.

Вследствие недостаточной выработки инсулина уровень сахара в крови растет, что приводит к постепенному нарушению кровообращения (ишемии) и повреждению нервных волокон. В результате даже незначительные раны заживают дольше и снижается тактильная чувствительность.

Таким образом, факторами повышенного риска развития синдрома диабетической стопы являются:

• периферическая полинейропатия – поражение нервов верхних и/или нижних конечностей;
• язвы на ступнях, появившиеся до того, как был диагностирован диабет. Это значит, что определенные нарушения иннервации и кровоснабжения имели место ранее. Присоединение или прогрессирование сахарного диабета усугубят ситуацию и ускорят развитие СДС;
• высокий холестерин – один из основных факторов, способствующих повреждению сосудов;
• стойкая гипертензия – высокое артериальное давление, которое плохо поддается снижению лекарственными средствами, приводит к образованию атеросклеротических бляшек и способствует развитию ангиопатии (расстройству нервной регуляции);
• курение. Никотин приносит двойной вред – повышает уровень холестерина и повреждает внутренний эпителий стенок сосудов;
• возраст 45-65 лет. Именно в этом возрастном промежутке наиболее часто появляются первые признаки поражения стоп.

Симптомы

Ранние признаки диабетической стопы при сахарном диабете, на которые следует обратить самое пристальное внимание, таковы:

• потемнение ногтей вследствие подногтевого кровоизлияния. Причина может быть в ношении тесной обуви, которую нужно обязательно заменить более удобной. Иногда кровоизлияние под ногтем способно вызвать воспаление с последующим нагноением;
• грибковые поражения ногтевых пластин и кожи стоп. Трещины, образующиеся из-за сухости кожи, могут воспаляться и превращаться в трофические язвы. Чтобы это предотвратить, следует незамедлительно пройти лечение у дерматолога.
• участившиеся порезы кожи при обработке ногтей. Обрезая ногти на ногах, пациент не ощущает боли вследствие снижения чувствительности. Людям с избыточной массой тела и плохим зрением не всегда удается сделать педикюр аккуратно, поэтому вместе с ногтями зачастую срезается кожа. Место пореза нужно обязательно промыть антисептиком и наложить стерильную повязку – это поможет избежать образования язвы;
• мозоли, натоптыши также могут стать причиной воспаления и нагноения. Чтобы их не было, лучше всего ходить в ортопедической обуви или применять специальные стельки-вкладыши;
• вросшие ногти, вальгусная деформация первого пальца (выступающая косточка на ноге), молоткообразный второй палец, согнутый в последней, дистальной фаланге.

При нейропатической форме болезни преобладает поражение нервов, ишемическая форма диабета развивается при преимущественном повреждении крупных и мелких сосудов. Смешанный тип сочетает в себе оба фактора – ишемический и нейропатический

Чаще всего первым сигналом о неблагополучии является снижение болевой и температурной чувствительности. Насторожить должно появление отеков на ногах, побледнение или покраснение кожи. Иногда кожные покровы приобретают синюшный оттенок.

Признаком нарушения кровообращения может быть похолодание конечностей. Если ноги слишком горячие, возможно присоединение инфекции. Характерным симптомом СДС является быстрая утомляемость ног при ходьбе и боли в икроножных мышцах. Болезненность может ощущаться в состоянии покоя, при нагрузках или ночью.

Справка: типичный признак того, что начинается СДС – длительное заживление царапин и мелких ранок, которые не проходят месяцами. После таких повреждений остаются неисчезающие темные следы.

Согласно классификации Вагнера, постадийно описывающей необратимую деструкцию тканей, выделяют 5 стадий диабетической стопы:

• стадия 0. Целостность кожи не нарушена, наблюдаются деформации пальцев;
• стадия 1. Наличие поверхностных язв, без вовлечения подкожных структур;
• стадия 2. Глубокие язвы с поражением сухожилий, костей и суставов;
• стадия 3. Развитие остеомиелита – гнойного воспаления костей;
• стадия 4. Локальная гангрена дистальной части стопы – отмирание (некроз) тканей. Отдельный участок, как правило, расположенный ближе к пальцам, становится черным и имеет четко ограниченные края;
• стадия 5. Распространение гангрены на всю стопу. Обширный гнойно-некротический процесс приводит к тотальному поражению тканей. Требуется срочная ампутация.

Диагностика

При подозрении на синдром диабетической стопы нужно обращаться к подиатру – этот врач занимается лечением болезней стоп и голеней, в число которых входит и СДС. При его отсутствии можно посетить терапевта, эндокринолога или хирурга. Для подтверждения диагноза «стопа диабетика» назначаются лабораторные и инструментальные исследования.

По результатам лабораторных анализов оценивается степень тяжести сахарного диабета и выявляются инфекционные осложнения. С этой целью могут назначаться общий анализ крови, суточный гликемический профиль и анализ крови на холестерин.

Определить суточный гликемическй профиль пациент может самостоятельно с помощью глюкометра. Первый раз анализ делается утром, сразу после пробуждения, натощак. Следующий – через 2 часа после завтрака. Уровень сахара проверяется также через 2 часа после обеда и ужина. Перекусы тоже включаются, но измерять сахар нужно не через 2 часа, а спустя 20 мин после них.

Далее анализ проводится перед сном, в полночь и в 3 часа ночи. Все результаты при этом записываются. Такая схема учитывает особенности функционирования поджелудочной железы, которая в течение суток работает циклично и активизируется к утру. Именно поэтому вероятность гипогликемической комы значительно выше в предутренние часы.

С помощью злектронейромиографии (ЭНМГ) можно оценить степень поражения нервов, которые уже вовлечены в патологический процесс. Кроме того, данное исследование позволяет выявить те нервы, повреждение которых только началось, и предотвратить развитие осложнений

Для определения типа патогенных микроорганизмов, вызвавших гнойно-воспалительный процесс, назначается бактериологическое исследование. Берется мазок с поверхности кожи или выделяемой субстанции (крови, гноя), и в условиях лаборатории выявляется чувствительность бактерий к антибиотикам.

Для оценки состояния сосудов и нервов требуется инструментальное обследование. Лечащий врач может назначить:

• рентген органов грудной клетки, УЗИ сердца;
• допплерометрию (метод УЗИ-диагностики интенсивности кровотока);
• рентген стоп и голеностопных суставов;
• КТ или МРТ;
• электронейромиографию, определяющую состояние периферической нервной системы и мышц.

Лечение

Чтобы вылечить диабетическую стопу, необходима коррекция основного заболевания – сахарного диабета и связанного с ним нарушения углеводного обмена, а также специфическая терапия, включающая несколько пунктов:

Почему болят стопы ног

• разгрузку поврежденной конечности – использование разгрузочных полубашмаков, ортопедической обуви и стелек, костылей и кресел-каталок;
• прием обезболивающих и антибактериальных лекарств;
• лечебную гимнастику для ног;
• обработку имеющихся ран и язв;
• лечение народными средствами;
• диету;
• оперативное вмешательство.

При наличии гнойно-некротического процесса назначаются антибиотики широкого спектра действия – Амоксиклав, Цефепим, Цефтриаксон, Ципрофлоксацин, Офлоксацин. В случае выраженного болевого синдрома, который сопутствует сильному повреждению сосудов, показаны обезболивающие средства.

Нужно отметить, что обычные препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) при диабетической стопе неэффективны. Анальгин, Спазмалгон или Диклофенак в данном случае не помогут. Поэтому используются наркотические анальгетики, антидепрессанты и противосудорожные лекарства – Морфин, Трамадол, Амитриптиллин, Габапентин.

Уход за диабетической стопой

Чтобы свести к минимуму риск образования язв, необходимо правильно и систематически ухаживать за стопами. В первую очередь рекомендуется снизить нагрузку на нижние конечности – избегать продолжительного стояния и ходьбы, не поднимать тяжелые предметы и использовать разгрузочную и ортопедическую обувь.

Важнейшую роль играет гигиена – ежедневное мытье ног с мылом, предупреждающее инфекционные осложнения. Спровоцировать образование язвы может гиперкератоз — утолщение кожи на участках высокого механического давления. Для борьбы с таким явлением применяются различные кремы и мази с увлажняющим эффектом.

Благотворное действие оказывают медикаментозные средства местного действия, содержащие мочевину – крем-пенка Альпресан 3 и бальзам Бальзамед. Они предназначены специально для ежедневного ухода за чувствительной, сухой и поврежденной кожей стоп.

Альпресан и Бальзамед ускоряют заживление тканей, устраняют сухость и шелушение кожи, уменьшают боль, предотвращают возникновение мозолей, трещин и натоптышей.

Для заживления ран и язв могут использоваться также гель Солкосерил, мазь Актовегин и Ируксол.

В случае появления ран и ссадин их обрабатывают раствором Фурацилина, при нагноении – перекисью водорода. Для обработки ран можно применять Мирамистин и Хлоргексидин. Запрещается использовать йод, марганцовку и зеленку, а также средства с дубящим действием и не пропускающие кислород – например, мазь Вишневского.

Лечение диабетической стопы в домашних условиях

Средства на основе народных рецептов могут применяться как для нормализации уровня сахара в крови, так и с целью устранения местных симптомов при синдроме диабетической стопы. Однако такое лечение может быть только вспомогательным методом и использоваться с одобрения врача.

Черника издавна применяется знахарями и травниками при многих болезнях. Одним из ее свойств является способность снижать сахар в крови

Для приема внутрь можно приготовить отвар из листьев черники. 5-10 гр листьев залить стаканом горячей воды и прокипятить в течение 4-5 минут. После охлаждения отвар процедить и принимать по полстакана дважды в день перед едой.

Для компрессов используется масло гвоздики, которое продается в аптеках. Это средство обладает противовоспалительным, регенерирующим, анальгезирующим и противобактериальным действием. Чистый эфир использовать нельзя, его нужно предварительно разводить в растительном масле.

Компресс с гвоздичным маслом делают так: сначала подсолнечное (или оливковое) масло кипятят, затем капают в него эфирное масло. Пропорция – 2 чайные ложки растительного и 3-5 капель эфирного масла. В получившемся растворе смачивают марлю или бинт и прикладывают к пораженной стопе. Держать компресс нужно не больше получаса.

Отвар черемухи применяется для промывания ранок и трещин, а также поверхностных язв. Можно брать любые части растения – плоды, кору, листья или цветы, поскольку все они содержат фитонциды в виде синильной кислоты. Благодаря этому веществу предупреждается развитие инфекции в образовавшихся язвах.

1 ст л сырья заливают стаканом воды, доводят до кипения и держат на медленном огне 15-20 мин. После охлаждения и фильтрации обтирают отваром стопы в пораженных местах 1-2 раза в день.

Профилактика диабетической стопы при сахарном диабете

Основным методом профилактики развития СДС является систематический контроль уровня глюкозы крови. Пациент с диагностированным сахарным диабетом должен регулярно измерять сахар с помощью глюкометра дома и наблюдаться у врача. Поддержание данного показателя в пределах нормы позволяет избежать развития синдрома диабетической стопы в течение многих лет и даже десятилетий.

У разгрузочного башмака передняя часть почти отсутствует, и вся нагрузка переходит на пятку. Благодаря этому улучшается кровоснабжение пораженных областей, замедляется патологический процесс, а раны быстрее заживают

Если болезнь уже проявляется нарушением чувствительности и незаживающими язвами на ногах, то замедлить патологический процесс поможет соблюдение нескольких правил:

• полный отказ от сахара и сахаросодержащих продуктов;
• прием препаратов-нейропротекторов и витаминов группы В в профилактических целях. Это нужно для снижения гипоксии (кислородного голодания) тканей, в первую очередь, на уровне нервных волокон;
• ношение ортопедической обуви или использование специальных стелек-вкладышей;
• тщательный уход за ступнями;
• выполнение специальных упражнений для ног, улучшающих кровообращение.

Новые методы лечения СДС

Еще недавно, всего 10-15 лет назад, лечение диабетической стопы сводилось к радикальным методам – ампутации. В большинстве случаев этого можно было избежать при условии своевременного и адекватного лечения.

В настоящее время число калечащих операций уменьшилось вдвое, и во многом это заслуга врачей, работающих в кабинетах «диабетическая стопа» и различных «школах диабета». В этих лечебных учреждениях пациентов обучают, как жить с сахарным диабетом, и информируют об основных приемах борьбы с ним.

Однако универсального средства от диабета все еще не найдено, и исследования в данной области продолжаются. Основной целью научных изысканий является поиск более эффективных и быстрых методов заживления ран, которые возникают вследствие диабета.

Новые способы существенно уменьшают необходимость ампутаций, что подтверждено результатами клинических испытаний. Мировое медицинское сообщество оценивает как весьма перспективные несколько методов. К ним относится экстракорпоральная ударно-волновая терапия, использование факторов роста и плазменной струи, стволовых клеток, а также метод биомеханической обработки ран.

Нужно отметить, что последний метод биомеханической очистки (БМО) применялся еще в начале прошлого века, а точнее, в 30-х годах. В то время так лечили инфекционные поражения кожных покровов.

Но с появлением антибиотиков данный метод был забыт. Биомеханическую очистку выполняют личинки мух, причем их действие гораздо сильнее антибиотиков, а в выделениях присутствуют факторы роста.

Уничтожение патогенных организмов происходит за счет изменения кислотности в ране.

В настоящее время БМО пока не получил широкого распространения и используется лишь в случае неэффективности других методов. Однако в будущем он может заметно снизить или устранить необходимость в антибактериальной терапии при диабетической стопе.

Прогноз при синдроме диабетической стопы условно благоприятный. При поддержании уровня сахара в пределах нормы и соблюдении всех профилактических мер риск образования трофических язв минимален. В противном случае даже единичная язва способна привести к гангрене ноги и ампутации.

Диабетическая стопа

Диабетическая стопа – специфические анатомо-функциональные изменения тканей стопы, обусловленные метаболическими нарушениями у пациентов с декомпенсированным сахарным диабетом. Признаками диабетической стопы служат боль в ногах, гиперкератозы и трещины кожи, деформация дистальных отделов конечности, язвенные дефекты и некрозы мягких тканей, в тяжелых случаях — гангрена стопы или голени. Диагностика синдрома диабетической стопы включает внешний осмотр, определение различных видов чувствительности, допплерографию и ангиографию сосудов, рентгенографию стоп, микробиологическое исследование содержимого язв и т. д. Лечение диабетической стопы требует комплексного подхода: нормализации уровня гликемии, разгрузки пораженной конечности, местной обработки язвенных дефектов, проведения антибиотикотерапии; при тяжелых поражениях — применяются хирургические методы.

Под синдромом диабетической стопы в эндокринологии понимают комплекс микроциркуляторных и нейротрофических нарушений в дистальных отделах нижних конечностей, приводящих к развитию язвенно-некротических процессов кожи и мягких тканей, костно-суставных поражений.

Изменения, характеризующие диабетическую стопу, обычно развиваются через 15-20 лет после начала сахарного диабета. Данное осложнение возникает у 10% больных, еще 40-50% пациентов с диабетом входят в группу риска.

По меньшей мере, 90% случаев диабетической стопы связано с сахарным диабетом 2 типа.

В настоящее время организация помощи пациентам с диабетической стопой далека от совершенства: почти в половине случаев лечение начинается на поздних стадиях, что приводит к необходимости ампутации конечности, инвалидизации больных, увеличению смертности.

Диабетическая стопа

Основными патогенетическими звеньями синдрома диабетической стопы являются ангиопатия, нейропатия и инфекция.

Длительная некорригируемая гипергликемия при сахарном диабете вызывает специфические изменения сосудов (диабетическую макроангиопатию и микроангиопатию), а также периферических нервов (диабетическую нейропатию).

Ангиопатии приводят к снижению эластичности и проходимости кровеносных сосудов, повышению вязкости крови, что сопровождается нарушением иннервации и нормальной трофики тканей, потерей чувствительности нервных окончаний.

Повышенное гликозилирование белков вызывает снижение подвижности суставов, что влечет за собой одновременную деформацию костей конечности и нарушение нормальной биомеханической нагрузки на стопу (диабетическая остеоартропатия, стопа Шарко).

На фоне измененного кровообращения, сниженной чувствительности и защитной функции тканей, любая, даже незначительная травма стопы (небольшой ушиб, потертости, трещины, микропорезы) приводит к образованию длительно незаживающих трофических язв.

Язвенные дефекты стоп часто инфицируются стафилококками, колибактериями, стрептококками, анаэробной микрофлорой.

Бактериальная гиалуронидаза разрыхляет окружающие ткани, способствуя распространению инфекции и некротических изменений, которые охватывают подкожно-жировую клетчатку, мышечную ткань, костно-связочный аппарат. При инфицировании язв повышается риск развития абсцесса, флегмоны и гангрены конечности.

Несмотря на то, что потенциальная опасность развития диабетической стопы существует у всех пациентов с сахарным диабетом, к группе повышенного риска относятся лица с периферической полинейропатией, атеросклерозом сосудов, гиперлипидемией, ИБС, артериальной гипертензией, злоупотребляющие алкоголем и курением.

Риск глубоких повреждений при сахарном диабете увеличивают локальные изменения тканей — так называемые, малые проблемы стоп: вросший ноготь, грибковые поражения ногтей, микозы кожи, натоптыши и мозоли, трещины пяток, недостаточная гигиена ног. Причиной появления данных дефектов может являться неправильная подобранная обувь (чрезмерно узкая или тесная). Снижение чувствительности конечности не позволяет пациенту ощущать, что обувь слишком давит, натирает и травмирует стопу.

С учетом преобладания того или иного патологического компонента, выделяют ишемическую (5-10%), нейропатическую (60-75%) и смешанную – нейроишемическую (20-30%) форму диабетической стопы.

При ишемической форме диабетической стопы преобладающим является нарушение кровоснабжения конечности за счет поражения крупных и мелких сосудов.

Ишемический синдром протекает с выраженным стойким отеком, перемежающейся хромотой, болями в ногах, быстрой утомляемостью ног, пигментацией кожи и т. д.

Нейропатическая диабетическая стопа развивается при поражении нервного аппарата дистальных отделов конечностей. Признаками нейропатической стопы служат сухость кожи, гиперкератозы, ангидроз конечностей, снижение различных видов чувствительности (тепловой, болевой, тактильной и т. д.), деформации костей стопы, плоскостопие, спонтанные переломы.

При смешанной форме диабетической стопы в равной степени выражены ишемический и нейропатический факторы. В зависимости от тяжести проявлений в течении синдрома диабетической стопы выделяют стадии:

0 – высокий риск развития диабетической стопы: имеется деформация стопы, мозоли, гиперкератоз, однако язвенные дефекты отсутствуют 1 – стадия поверхностной язвы, ограниченной пределами кожи 2 – стадия глубокой язвы с вовлечением кожи, подкожно-жировой клетчатки, мышечной ткани, сухожилий, однако без поражения костей 3 – стадия глубокой язвы с поражением костей 4 – стадия ограниченной гангрены 5 – стадия обширной гангрены.

В дебюте ишемическая форма синдрома диабетической стопы проявляется болью в ногах при ходьбе, быстрой утомляемостью ног, перемежающейся хромотой, вслед за которыми развивается стойкий отек стопы. Стопа бледная и холодная на ощупь, пульсация на артериях стопы ослаблена или отсутствует. На фоне бледной кожи нередко видны участки гиперпигментации.

Типично наличие мозолей, длительно не заживающих трещин на пальцах, пятках, боковой поверхности I и V плюснефаланговых суставов, лодыжке. В дальнейшем на их месте развиваются болезненные язвы, дно которых покрыто струпом черно-коричневого цвета. Обильная экссудация нетипична (сухой некроз кожи).

В течении ишемической формы диабетической стопы различают 4 стадии: пациент с первой стадией может безболезненно пройти пешком около 1 км; со второй – около 200 м; с третьей — менее 200 м, в некоторых случаях боль возникает в покое; четвертая стадия характеризуется критической ишемией и некрозом пальцев стоп, приводящим к гангрене стопы или голени.

Нейропатическая форма

Нейропатическая форма диабетической стопы может протекать по типу нейропатической язвы, остеоартропатии и нейропатического отека.

Нейропатическое поражение развивается на участках стопы, подверженных наибольшему давлению – между фалангами пальцев, на большом пальце и др. Здесь образуются мозоли, плотные участки гиперкератоза, под которыми формируется язва.

При нейропатической язве кожные покровы теплые и сухие; на стопе обнаруживаются потертости, глубокие трещины, болезненные язвы с гиперемированными, отечными краями.

Остеоартропатия или сустав Шарко, как форма диабетической стопы, характеризуется деструкцией костно-суставного аппарата, что проявляется остеопорозом, спонтанными переломами, опуханием и деформацией суставов (чаще коленного). При нейропатическом отеке происходит скопление интерстициальной жидкости в подкожных тканях, что еще более усугубляет патологические изменения стоп.

Для различных видов нейропатической формы диабетической стопы типично сохранение пульсации на артериях, снижение рефлексов и чувствительности, безболезненные язвенно-некротические поражения тканей со значительным количеством экссудата, локализация язв в местах повышенной нагрузки (на пальцах, на подошве), специфические деформации стопы (крючкообразные, молоткообразные пальцы, выступающие головки костей).

Пациенты с высоким риском развития диабетической стопы должны наблюдаться не только у эндокринолога-диабетолога, но также врача-подолога, сосудистого хирурга, ортопеда.

Важную роль в выявлении изменений отводится самообследованию, цель которого – вовремя обнаружить признаки, характерные для диабетической стопы: изменение цвета кожи, появление сухости, отечности и боли, искривления пальцев, грибковых поражений и пр.

Диагностика диабетической стопы предполагает сбор анамнеза с уточнением длительности течения сахарного диабета, осмотр стоп с определением лодыжечно-плечевого индекса и рефлексов, оценку тактильной, вибрационной и температурной чувствительности. Особое внимание при синдроме диабетической стопы уделяется данным лабораторной диагностики – показателям уровня глюкозы крови, гликозилированного гемоглобина, холестерина, липопротеидов; наличию в моче сахара и кетоновых тел.

При ишемической форме диабетической стопы проводится УЗДГ сосудов нижних конечностей, рентгеноконтрастная ангиография, периферическая КТ-артериография.

При подозрении на остеоартропатию выполняется рентгенография стопы в 2-х проекциях, рентгенологическая и ультразвуковая денситометрия.

Наличие язвенного дефекта требует получения результатов бакпосева отделяемого дна и краев язвы на микрофлору.

Основными подходами к лечению диабетической стопы служат: коррекция углеводного обмена и АД, разгрузка пораженной конечности, местная обработка ран, системная медикаментозная терапия, при неэффективности — хирургическое лечение.

С целью оптимизации уровня гликемии при сахарном диабете 1 типа производится корректировка дозы инсулина; при диабете 2 типа – перевод пациента на инсулинотерапию.

Для нормализации АД применяются β–блокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, диуретики.

При наличии гнойно-некротических поражений (особенно при нейропатической форме диабетической стопы) необходимо обеспечить режим разгрузки пораженной конечности с помощью ограничения движений, использования костылей или кресла-каталки, специальных ортопедических приспособлении, стелек или обуви.

Наличие язвенных дефектов при синдроме диабетической стопы требует проведения систематической обработки раны – иссечения некротизированных тканей, перевязок с использованием антибактериальных и антисептических средств, лазерной обработки.

Также вокруг язвы необходимо удалять мозоли, натоптыши, участки гиперкератозов с тем, чтобы снизить нагрузку на пораженный участок.

Системная антибиотикотерапия при синдроме диабетической стопы проводится препаратами широкого спектра противомикробного действия. В рамках консервативной терапии диабетической стопы назначаются препараты a–липоевой кислоты, спазмолитики (дротаверин, папаверин), гемодиализат сыворотки телят, инфузии растворов.

Тяжелые поражения нижних конечностей, не поддающиеся консервативному лечению, требуют хирургического вмешательства.

При ишемической форме диабетической стопы применяется эндоваскулярная дилатация и стентирование периферических артерий, тромбоэмболэктомия, подколенно-стопное шунтирование, артериализация вен стопы и др. С целью закрытия больших раневых дефектов производится кожная пластика язвы.

По показаниям осуществляется дренирование глубоких гнойных очагов (абсцесса, флегмоны). При гангрене и остеомиелите высок риск ампутации/экзартикуляции пальцев или стопы.

Раневые дефекты при диабетической стопе плохо поддаются консервативной терапии, требуют длительного местного и системного лечения.

При развитии язвы стопы ампутация требуется 10-24% пациентов, что сопровождается инвалидизацией и увеличением смертности от развивающих осложнений.

Проблема диабетической стопы диктует необходимость совершенствования уровня диагностики, лечения и диспансеризации больных с сахарным диабетом.

Профилактика синдрома диабетической стопы предусматривает обязательный контроль уровня глюкозы в крови в домашних условиях, регулярное наблюдение у диабетолога, соблюдение требуемой диеты и схемы приема лекарств.

Необходимо отказаться от ношения тесной обуви в пользу специальных ортопедических стелек и обуви, осуществлять тщательный гигиенический уход за стопами, выполнять специальные упражнения для стоп, избегать травмирования нижних конечностей.

Наблюдение пациентов с диабетической стопой должно осуществляться в специализированных отделениях или кабинетах. Специальный уход за стопами, атравматичные манипуляции и местное лечение организуется узким специалистом — подиатром.

Диабетическая стопа, синдром диабетической стопы: симптомы, причины, лечение

На фоне сахарного диабета у пациентов возникают проблемы с обменными процессами в организме. Одним из возможных отклонений на фоне повышенного сахара в крови является поражение нервов, сосудов, связок и костей, приводящее к патологии под названием диабетическая стопа.

Поражение конечностей на фоне диабета проявляется больше чем у половины пациентов. Синдром диабетической стопы имеет разные формы и часто сопровождается скрытой симптоматикой. Патология инфекционного характера требует своевременного лечения, иначе осложнения могут привести к ампутации конечностей и летальному исходу.

Диабетическая стопа: симптомы

Сахарный диабет снижает работу иммунитета. Незначительные повреждения поверхности стопы в виде царапин, мозолей, натоптышей могут быстро перерасти в воспалительный процесс с последующим образованием трофических язв.

Серьезный недуг

Первые признаки диабетической стопы:

• отечность и краснота кожных покровов
• снижение чувствительности кожи стоп к внешнему воздействию
• двигательная активность сопровождается покалываниями и мурашками
• быстрая утомляемость ног, ощущение зябкости
• снижение потоотделения, шероховатость и сухость кожи
• судороги икроножных мышц частого характера
• деформация костей на стопе, проблемы с выбором обуви

Симптомы могут начаться с самых простых

Поверхностные язвы распространяются и на внутренние ткани, поражают сухожилия и костные структуры. Симптоматика может иметь слабо выраженный характер. Чем позже начинается лечение, тем выше вероятность осложнений.

Формы диабетической стопы

• Различают несколько видов синдрома диабетической стопы. Каждая форма имеет индивидуальную симптоматику.
• При поражении нервного аппарата конечностей развивается нейропатическая диабетическая стопа. К характерным признакам относят сухой ороговевший слой кожи, изменение формы костей, плоскостопие, частую травматизацию кости.   
• При поражении сосудов конечностей прогрессирует ишемическая диабетическая стопа. Признаками такой формы являются отечность и болезненность стоп во время ходьбы.
• При масштабном поражении проявляется смешанная форма диабетической стопы. Встречается у диабетиков при длительном курсе лечения.

Стадии развития диабетической стопы

Развитие диабетической стопы: причины

• Первопричиной формирования диабетической стопы является повышенное содержание глюкозы в плазме. Разрушающее воздействие на кровеносные сосуды приводит к ухудшению кровоснабжения.
• Нарушение кровоснабжения и недостаточное питание тканей конечностей провоцирует трофическое изменение тканей стопы. Данный участок наиболее уязвим из-за большой удаленности от сердечной мышцы.
• Помимо сахарного диабета риск развития диабетической стопы возрастает при злоупотреблении алкоголем, при гипертонии, болезнях кровеносных сосудов, при врожденных особенностях строения стопы и др.
• Синдром диабетической стопы возникает при пренебрежительном отношении к своему здоровью. Очень важно своевременно проходить обследование и выполнять рекомендации врачей.

Развитие происходит постепенно, но достаточно быстро

Синдром диабетической стопы: диагностика 

• Провести комплексное обследование и выявить синдром диабетической стопы должен специалист эндокринологического отделения подиатр. Для комплексной диагностики врачу необходим результат анализа крови на содержание глюкозы, холестерина, липидов.
• На начальном этапе оценивается двигательная активность стопы, проверяется чувствительность кожных покровов. После внешнего осмотра назначается ультразвуковое исследование сосудов. Врачу важно выявить глубину поражения тканей, обозначить характер изменения костных структур, идентифицировать характер инфекции. Уже после первого визита к врачу можно назначить курс лечения.
• При выявлении серьезных проблем проводится хирургическое вмешательство. Основная задача врача – восстановить циркуляцию крови в сосудах. В ряде случаев, чтобы сохранить жизнь пациенту, проводятся операции с ампутированием конечностей.

Диагностика

Диабетическая стопа: лечение

• Лечение диабетической стопы начинается с регулирования протекаемого сахарного диабета. Назначаются лекарственные препараты и специальная диета для снижения уровня глюкозы в крови.
• Для скорейшего заживления существующих язв пациенту ограничивают двигательную активность. Важно снизить нагрузку на стопы. Для передвижения приобретается специальная обувь для диабетической стопы с ортопедической стелькой.
• Для лечения синдрома диабетической стопы назначается курс антибиотиков, препараты для сужения кровеносных сосудов, препараты стимулирующие кровоснабжение.
• Для заживления язвенных очагов удаляются омертвевшие ткани и гной, проводится местное лечение антибиотиками с накладыванием стерильных повязок.

Ранозаживляющие мази для диабетиков

• Чтобы своевременно предотвратить гнойно-некротические очаги необходимо подключить лечение препаратами локального действия. Для местного лечения назначаются растворы, суспензии, мази, гели.
• Для обеззараживания воспаленных тканей назначаются мази с антисептическим действием. Помимо противомикробного действия мази улучшают регенерацию тканей.
• Мази для диабетиков не должны закупоривать очаги, поэтому их изготавливают на водорастворимой основе. Для эффективного результата в их составе должны быть такие действующие вещества как хлорамфеникол, сульфаниламид, аминитрозол, неомицин. В идеале мазь должна содержать взаимодополняющую комбинацию. Перед назначением препарата устанавливается разновидность возбудителей инфекции.

Потребуется использовать мази, гели и суспензии

Рассмотри несколько эффективных мазей и гелей для ухода за диабетической стопой:

• Банеоцин – на основе бацитрацина и неомицина. Обладает широким спектром действия на различные микроорганизмы и грамположительные бактерии.
• Стрептонитол – мазь на основе сульфаниламида эффективно воздействует на стафило- и стрептококки.
• Коллост – ускоряет заживление тканей при диабетической стопе за счет содержания животного коллагена в составе. Вещество помогает приумножить выработку собственных коллагеновых волокон.
• Аргосульфан и паста Катацел – антисептические препараты, применяемые в комплексе для устранения инфекции.

В качестве перевязочного материала используют мазевые повязки с серебром, перевязочные материалы с повидон-йодом, сеточки материала с антисептическими бальзамами.

Профилактика диабетической стопы при сахарном диабете

Больным с диабетом рекомендуется после 35 лет проводить простые профилактические действия:

• еженедельно осматривать стопы и участки между пальцами
• регулярно проводить гигиену ног, лучше в прохладной воде
• чаще менять носки и колготы, подобрать удобную обувь
• свести к минимуму прогулки босиком, без тапок, без носков
• аккуратно без спешки срезать ногти, срезать острые углы и не допускать врезания пластины в кожу
• исключить самостоятельное удаление огрубевшей кожи, подключать косметолога и врача
• при повреждениях кожи стоп всегда консультироваться у врача.

Пациенту с установленным диагнозом диабетической стопы необходимо приобрести ортопедическую обувь хорошего качества или ортопедические стельки.

Будьте крайне внимательны

• При заболевании диабетом необходимо знать, как выглядит диабетическая стопа и регулярно самостоятельно проводить осмотр на предмет выявления опухолей, покраснений и др. внешних признаков.
• Регулярный уход за диабетической стопой поможет максимально сохранить жизнеспособность тканей и полноценную двигательную активность с опорой на ногу.

Народное лечение диабетической стопы

Чтобы предотвратить серьезное заболевание, необходимо проводить целенаправленное и систематичное лечение. В комплексе с лекарственными препаратами проводится профилактика народными средствами.

Рассмотрим несколько эффективных средств для лечения диабетической стопы народными средствами:

• Настойка из эвкалипта и меда – 50 г листьев эвкалипта измельчить, залить 100 мл горячей воды, поставить на маленький огонь и потомить четверть часа. После остывания добавить в отвар пару столовых ложек меда. Использовать для марлевых примочек при язвах на диабетической стопе. Ускоряется заживление ран и кровообращение в сосудах.
• Простокваша – смочить марлевую повязку в свежей простокваше и приложить к болезненным участкам ноги. После кисломолочной примочки наступит облегчение.
• Черника для профилактики диабетической стопы – листья черники запариваются кипятком, настаиваются и процеживаются. Отвар употребляется по пол стакана трижды в день на протяжении месяца.
• Также активно используются настои лекарственных трав для ванночек и примочек. Аптечная ромашка, эвкалипт, чистотел можно использовать как для лечения поверхностных изменений кожи, так и для ежедневной гигиены.

Кроме медикаментов используется также народное лечение

Отвары из лекарственных трав используют для распаривания загрубевшей кожи, мозолей, натоптышей. Ороговевшую кожу ни в коем случае нельзя срезать. Оптимальное решение в данном случае – мягкое использование пемзы.

Ранозаживляющим и дезенфицирующим действием обладает обычное хозяйственное мыло. Народные средства помогают предупредить тяжелые осложнения заболеваний, но не заменяют медикаментозное лечение.

Полезные статьи о здоровье:

Видео: Лечение диабетической стопы