Что такое экссудативный плеврит?

Стрелкой на изображении указан экссудат.

Экссудативным плевритом принято называть воспалительный процесс в оболочке легких – плевре, который сопровождается образованием плеврального выпота. Плевральный выпот есть скопление излишнего количества жидкости в полости оболочки легких. При экссудативном плеврите эта жидкость именуется экссудатом. Также данный вид плеврита можно называть выпотным. Он может продолжать сухой плеврит.

В состоянии здоровья у человека есть небольшое количество серозной жидкости в плевральной полости, которая предотвращает избыточное трение между листками оболочки легких во время акта дыхания. Однако, количество жидкости в плевральной полости при выпотном плеврите во много раз превышает нормальное.

Также экссудат отличается от нормальной серозной жидкости своим составом, который может быть различным, в зависимости от первостепенного заболевания, осложнением которого и явился плеврит. Лечение должно сочетать воздействие как на сам воспалительный процесс в оболочке легких, так и на первопричину этого процесса.

Когда и почему возникает выпотной плеврит

Выпотной плеврит сопровождает ряд заболеваний инфекционного и неинфекционного происхождения и имеет свои симптомы, которые дополняют картину основного заболевания, клиника которого чаще является более яркой. Наиболее частыми основными заболеваниями следует признать:

1. Бактериальные, вирусные или грибковые инфекции.
2. Паразитарные инвазии.
3. Лекарственные аллергии.
4. Заболевания, характеризующиеся дезорганизацией соединительной ткани. К ним, например, относятся ревматизм, системная красная волчанка, дерматомиозит и склеродермия.
5. Закрытые травмы грудной клетки.
6. Химические или термические ожоги.
7. Уремический плеврит. Случается при уремии – состоянии, при котором нарушается обмен азота и его соединений в организме, обычно во время почечной недостаточности.
8. Поражения печени.
9. Опухолевые процессы.
10. Нарушения кровообращения. В таком случае чаще всего плевральный выпот является следствием сердечной недостаточности.

Причина образования экссудата заключается в нарушении микроциркуляции – кровообращения в мельчайших сосудах, которое не позволяет внутреннему листку оболочки легких всасывать избыток жидкости, выделяемой внешним листком в плевральную полость. Кроме того, всасыванию также препятствует быстро покрывающее поверхность плевральных листков вещество – фибрин.

Как распознать заболевание

Диагностика и дифференциальная диагностика экссудативной формы заболевания основывается на клинической картине: клиника включает в себя не только общие, но и характерные именно для выпотного плеврита симптомы, а также лабораторных и инструментальных методах, избираемых врачом в процессе диагностического поиска.

Чаще всего экссудативный плеврит не имеет таких ярких симптомов, как сильнейшие боли при сухой форме заболевания, например.

Для него характерен подъем температуры тела больного до 37-38 градусов, сопровождающийся ознобами, увеличение потоотделения, слабость, вялость и сонливость пациента, которые обусловлены интоксикацией, то есть выделением токсических продуктов в кровь.

Со стороны поражения больной обычно испытывает чувство тяжести, которое возникает из-за сдавления ткани легких экссудатом. Например, экссудативный плеврит слева даст симптомы неудобства и тяжести в левой половине грудной клетки, а справа – в правой.

Позже, когда выпота становится достаточно много, у пациента выявляются признаки дыхательной недостаточности: он уже не может дышать нормально, у него появляются симптомы одышки и неспособности выполнить физическую нагрузку из-за затруднения вдоха. Иногда может возникать сильный рефлекторный сухой кашель. Сухой кашель обусловлен смещением трахеи и поражением собственно плевры, богатой различными нервными окончаниями.

Более подробное обследование пациента даст новые симптомы болезни. При осмотре можно заметить, что пациент стремится занять полусидящее положение и немного наклонить тело в больную сторону, а иногда ложится на здоровый бок. Это позволяет увеличить дыхательные движения здорового легкого и поступление кислорода в организм через него, несколько облегчая страдание больного.

Так как в организм больного не поступает достаточное количество кислорода, кожа его может принять сероватый или даже синюшный оттенок. Эти симптомы называются цианозом. Та половина грудной клетки, в которой находится экссудат, обыкновенно несколько больше визуально, чем здоровая. Также она отстает по скорости дыхательных движений от второй половины грудной клетки.

Если перкутировать, то есть начать выстукивать грудную клетку, то над областью, где находится выпот, будет выявляться тупой звук, непохожий на звучание над здоровой легочной тканью.

Важным моментом является то, что образование большого количества экссудата, более 4 литров, может приводить к смещению средостения – сердца с окружающими его анатомическими образованиями, что также даст характерные симптомы.

Например, левосторонний процесс приведет к тому, что средостение сместится вправо, если процесс сочетается с пневмонией, то есть является инфекционным.

Если же воспалительный процесс в оболочке легких при пневмонии находится справа, то будет выявляться клиника смещения средостения влево.

Влево же при левостороннем поражении средостение будет смещаться тогда, когда выпот обусловлен опухолевым процессом и сочетается со спадением ткани легкого со стороны поражения.

Кроме того, экссудативный плеврит слева можно узнать по исчезновению звонкого, так называемого тимпанического, звука, если перкутировать поверхность живота слева от пупка сразу под реберной дугой.

Также экссудативный плеврит слева даст ослабление, а чаще отсутствие дыхательного шума в проекции жидкости в плевральной полости слева. Такие признаки и симптомы позволяют практически с полной уверенностью диагностировать смещение средостения.

Сухой же плеврит не даст смещения средостения, так при нем воспалительный процесс в плевре не сопровождается экссудацией.

Лабораторная диагностика выпотного плеврита основывается, главным образом, на анализе крови.

В крови будет определяться увеличение количества белых клеток крови – лейкоцитов, принимающих участие в воспалительных реакциях. Скорость оседания эритроцитов также будет увеличена.

Биохимический анализ крови отразит появление воспалительных белковых соединений, таких как С-реактивный белок, например.

Инструментальная диагностика экссудативной формы воспаления плевры включает в себя ряд методик. Самой простой, но достаточно информативной, из них является рентгенография грудной клетки.

Рентгенограмма, светлая область – местонахождение экссудата.

По рентгенограмме можно определить наличие выпота и его примерный уровень, то есть получить примерное представление о количестве экссудата.

Если воспалительной жидкости в плевральной полости мало, то есть ее количество не превышает 150-200 мл, для уточнения ее наличия применяется метод так называемой латерографии.

На изображении отображено взаиморасположение больного с рентгеновским аппаратом при латерографии.

Последний заключается в проведении рентгенологического исследования в положении пациента на больном боку. Если воспалительный экссудат имеет место быть, то на рентгенограмме станет определяться узкая лентовидная тень.

В нижней части изображения определяется затемнение (светлый участок) – это и есть полоска экссудата.

• Подобная диагностика уменьшает частоту ошибок, которыми нередко полнится история болезни.
• Диагностика при выпотных плевритах в обязательном порядке должна включать в себя исследование собственно выпота, эвакуацию которого обеспечивает торакоцентез, то есть пункция плевральной полости.
• Торакоцентезом называется пункция, то есть прокол, плевральной полости с последующим выведением скопившегося там экссудата.

Правильное положение больного и место укола.

Это позволяет облегчить состояние больного за счет расправления сдавленной прежде легочной ткани, а также даёт возможность исследовать воспалительную жидкость из полости плевры.

Техника прокола.

Удалять жидкость во время пункции следует медленно, чтобы избежать резкого падения давления у больного.

Процесс хирургического вмешательства может осложниться следующими явлениями:

1. Кровотечения.
2. Пневмоторакс – попадание воздуха в плевральную полость, которое требует срочных мероприятий по его удалению, первым из которых является дренирование плевральной полости.
3. Занесение инфекции.
4. Повреждение близкорасположенных органов.
5. Резкое падение артериального давления у пациента.

Когда пункция проведена, а жидкость из плевральной полости получена, необходимо убедиться в том, что это именно экссудат.

Жидкость может представлять собой так называемый транссудат – выпот не воспалительного характера, который образуется из-за изменения физических свойств крови в легочных сосудах, обычно при сердечной недостаточности или почечной недостаточности. Транссудат являет собой прозрачную желтоватого цвета жидкость, обычно не имеющую запаха.

Всегда, если выпот признан экссудатом, следует проводить его бактериологическое исследование, чтобы выявить инфекционную природу заболевания и правильно избрать антибактериальное лечение, в соответствии с выделенными из выпота микроорганизмами-возбудителями.

Дифференциальная диагностика при экссудативной форме воспаления оболочки легких должна проводиться по двум направлениям.

Во-первых, собственно подтверждение поражения именно оболочки легких, что обычно позволяет осуществить клиника, включающая признаки заболевания.

Во-вторых, для разных первопричин характерно различное физическое состояние экссудата, а также его состав. Описание всех дифференциально-диагностических мероприятий должна включать в себя и история болезни.

Лечебные мероприятия

Лечение больных экссудативным плевритом должно сочетать в себе медикаментозный компонент с немедикаментозным, а также тщательный сестринский уход за пациентом.

Немедикаментозное лечение сводится к активизации пациента и улучшению кровоснабжения ткани легких. Для него обычно достаточен сестринский контроль. Проводятся постукивания по грудной клетке, движения с бока на бок, справа налево и слева направо, в кровати, то есть всяческое препятствование неизменному статичному положению больного.

Медикаментозное лечение при выпотных плевритах достаточно разнообразно:

1. Антибактериальное лечение. Назначается при выявлении возбудителей и их чувствительности к конкретным антибиотикам. Чаще всего антибактериальное лечение начинается с клиндамицина, цефалоспоринов III поколения, к которым относится цефотаксим, или имипенема. Нередко эти же препараты назначаются при сухой форме.
2. Лечение, направленное на исправление нарушений белкового обмена, которые обыкновенно сопровождают как сухой, так и выпотный плеврит. Состоит такое лечение во введении раствора альбумина внутривенно и в назначении диеты, богатой белоксодержащими продуктами.
3. Лечение, направленное на повышение общей сопротивляемости организма. Оно включает в себя введение препаратов пассивной иммунизации, таких, как иммуноглобулины, если у пациента наблюдается недостаток количества последних в крови, характерное также и для сухой формы заболевания.
4. Противовоспалительное лечение. Оно назначается с целью уменьшения воспаления в плевре. Часто назначаемые препараты: вольтарен, диклофенак, мовалис.
5. Местное лечение, включающее в себя промывание плевральной полости и повторные пункции, если экссудат снова скапливается, и есть необходимость в его эвакуации.

Важно заметить, что как при сухой, так и при выпотной формах плеврита, со всей тщательностью должны осуществляться как сестринский, так и врачебный контроль за пациентом. История болезни должна фиксировать все манипуляции, производимые с больным. Особенно важно, чтобы история болезни включала в себя информацию о торакоцентезе, так как последний может иметь довольно грозные осложнения.

Рекомендуем почитать: Плеврит: суть заболевания, основные симптомы, лечение и осложнения

Экссудативный плеврит: причины, симптомы, диагностика и лечение

• 22 Июня, 2018
• Пульмонология
• Валентина Лексикова

Плеврит экссудативный — это патологический процесс, имеющий опухолевый, инфекционный и другой характер, затрагивающий плевральные листки и сопровождающийся явлением экссудации, то есть патологическим накоплением жидкости внутри плевральной полости.

Анатомия плевральной полости

Дабы разобраться, что это такое — экссудативный плеврит, необходимо изучить особенности строения плевральной полости.

Итак, плевральная полость — своеобразный замкнутый карман, формируемый листками плевры (висцеральным и париетальным), что являются выстилкой грудной клетки изнутри и легких.

Здоровая полость плевры всегда содержит малый (1-10 мл) объем жидкости, необходимой для беспрепятственного скольжения листков во время дыхания и сцепления поверхностей.

За час париетальной плеврой продуцируется порядка 100 мл такой жидкости, однако в норме она практически полностью всасывается кровеносными и лимфатическими капиллярами плевральных листков, а потому в плевральном пространстве жидкости практически нет.

В случае экссудативного плеврита объем выпота значительно превосходит абсорбционный потенциал плевры, вследствие чего невсосавшаяся жидкость накапливается в плевральном пространстве.

Общие сведения

Диагностируется экссудативный плеврит (также именуемый гидротораксом или выпотным плевритом) примерно у 1 млн пациентов за год. Данный недуг может осложнять течение многих заболеваний у пациентов онкологических, пульмонологических, ревматологических, фтизиатрических, гастроэнтерологических, травматологических отделений.

https://www.youtube.com/watch?v=c9D7w20Eeu8

Наличие выпота в плевральном пространстве часто утяжеляет течение основной болезни, а потому нуждается в проведении особых диагностических и терапевтических мероприятий, проводимых пульмонологами или торакальными хирургами.

Классификация

Плеврит экссудативный может быть:

• первичным (если диагностируется как отдельная нозология);
• вторичным (если представляет собой следствие иных легочных либо внелегочных патологий).

Кроме того, недуг подразделяется в соответствии с видом накапливающейся жидкости:

• гнойный;
• фиброзно-серозный;
• гнилостный;
• геморрагический.

В течение процесса различают несколько фаз:

• экссудация (постепенное скопление выпота);
• стабилизация (процесс останавливается, и объем экссудата более не меняется);
• резорбция (экссудат постепенно (до 3 недель) рассасывается).

По локализации:

• левосторонний экссудативный плеврит;
• двусторонний;
• правосторонний.

Варианты течения:

• острый процесс;
• подострый;
• хронический.

Также в соответствии с распространенностью процесса болезнь подразделяют на диффузную либо осумкованную (ограниченную) формы. Соответственно расположению выпота, ограниченная форма, в свою очередь, делится на:

• апикальную (верхушечную);
• базальную (диафрагмальную);
• парамедиастинальную;
• паракостальную (пристеночную);
• интралобальную (междолевую);
• костодиафрагмальную.

В зависимости от присутствия/отсутствия инфекционного агента:

• инфекционный;
• асептический.

Этиология инфекционных плевритов

Экссудативный плеврит может быть вызван:

• вирусами;
• риккетсиями;
• бактериями (палочка гемофильная и синегнойная, стафилококк, бруцелла, клебсиелла, пневмококк и другие);
• грибками;
• микобактериями туберкулеза;

• паразитами (например, эхинококк);
• простейшими (амеба).

Наиболее частой причиной недуга выступают разнообразные пневмонии и туберкулез, чуть реже причиной становятся поддиафрагмальные абсцессы и бронхоэктазы.

Причины неинфекционной формы

Причины экссудативного плеврита асептического характера кроются в следующих патологиях:

• острый панкреатит;
• системные заболевания (РА, СКВ и др);
• периодическая болезнь;
• почечная хроническая недостаточность;
• васкулиты системные;
• диатез геморрагический;
• инфаркт легкого вследствие ТЭЛА;
• злокачественные новообразования (например, мезотелиома либо метастазирование в плевру таких опухолей, как рак яичника — синдром Мейгса, лимфосаркома, гемобластозы, лимфогранулематоз и другие);

• ИМ (синдром Дресслера — плеврит после инфаркта миокарда);
• разнообразные травмы в районе грудной клетки (операции, переломы ребер и так далее)

При этом чаще всего к плевритам приводят новообразования и системные болезни.

Патогенез экссудативного плеврита при инфекции

Основное условие возникновения данной патологии — попадание инфекции в полость плевры. Произойти это может несколькими путями:

• лимфогенная либо гематогенная передача;
• проникновение возбудителя извне при открытых (проникающих) ранах и операциях;
• прямой переход возбудителей из очага, располагающегося в ткани легкого (туберкулез, абсцессы, пневмония и так далее).

Попавшая в плевральную полость инфекция вызывает воспалительный процесс в плевральных листках. При этом провоцирующими факторами выступает снижение местного и/или общего иммунитета, предварительная сенсебилизация (туберкулез).

На протяжении первых суток развития процесса лимфатические капилляры расширяются, возрастает сосудистая проницаемость, плевра отекает, появляется умеренный выпот. Если количества выпота мало, а лимфатические капилляры функционируют нормально, то жидкая составляющая выпота быстро абсорбируется, а на плевральных листках оседает оставшийся фибрин, то есть формируется сухой плеврит.

https://www.youtube.com/watch?v=Oych9FxErXY

В случаях же выраженного воспаления имеют место следующие процессы:

• резкое увеличение проницаемости сосудов плевральных листков с образованием большого объема экссудата;
• вследствие присутствия в патологической жидкости белка возрастает онкотическое давление в плевральном пространстве;
• сдавливание лимфатических капилляров и перекрытие их пленкой из фибрина;
• преобладание экссудации над абсорбцией выпота.

Под воздействием этих факторов и развивается экссудативный плеврит.

Патогенетические особенности неинфекционного плеврита

• В основе травматических асептических плевритов лежит реакция плевральных листков на разлившуюся кровь либо прямое их повреждение, например, сломанными ребрами.
• Плеврит как следствие системных патологий (в том числе васкулитов) развивается через аутоиммунные механизмы и генерализованное повреждение сосудов.
• Ферментативный плеврит вызван разрушающим действием ферментов поджелудочной, попадающих в полость по лимфатическим капиллярам сквозь диафрагму на плевру.
• В случае инфаркта легкого, развившегося после ТЭЛА, плеврит развивается из-за распространения асептического воспаления на плевру с пораженного легкого.
• Основа плеврита при ХПН (хронической почечной недостаточности) — раздражение плевры уремическими токсинами.
• Патогенез плеврита после ИМ (так называемый синдром Дресслера после инфаркта миокарда) заключается в реализации аутоиммунных механизмов.
• Канцероматозные плевриты возникают вследствие непосредственного воздействия на плевральные листки продуктов обмена новообразования и блокады лимфатического оттока опухолью либо ее метастазами.

Клиническая картина

Интенсивность клинических проявлений недуга обусловлена тяжестью болезни (самым тяжелым является туберкулезный гидроторакс), скоростью и объемом экссудации.

Типичными для экссудативного плеврита симптомами являются слабость и скорая утомляемость, сухой кашель, синюшность кожи, ощущение тяжести на пораженной стороне, ощущение недостатка воздуха, паника.

Частота сердечных ударов становится больше, вероятно возникновение аритмий.

Вследствие недостатка кислорода вены в районе шеи набухают, пациент принимает характерное вынужденное положение. Как правило, больной лежит на стороне поражения. Там, где скапливается экссудат, хорошо просматриваются ребра.

Основные симптомы

Присутствующая при данном недуге боль имеет различную интенсивность: от умеренной до острой невыносимой.

1. У пациентов учащается дыхание, которое становится поверхностным.
2. Кашель вначале сухого характера, с прогрессированием болезни меняется на влажный.
3. Одышка при экссудативном плеврите нарастает постепенно по мере накопления выпота.

Если процесс односторонний, грудная клетка выпячивается на пораженной стороне, то есть приобретает асимметричность. В случае двустороннего поражения выпячиваются обе половины.

• Кроме того, обращает на себя внимание изменение оттенка слизистых и кожи — они становятся синюшными.
• Помимо характерных признаков, экссудативный плеврит может сопровождаться и неспецифическими симптомами: гипертермией, слабостью, усиленной потливостью, потерей аппетита.
• В случаях, когда экссудат накопился не только в полости плевры, но и в полости средостения, шея и лицо пациента отекают, возникает дисфагия (то есть нарушается глотание) и изменяется тембр голоса.

Диагностические мероприятия

В случае появления малейших проявлений гидроторакса пациент должен без промедления обратиться к доктору. Прежде чем приступить к терапии, больному предложат пройти ряд обследований с целью выявления причины недуга.

• Осмотр. Первично врач заметит цианоз, тахипноэ, вынужденное положение пациента, отставание половины грудной клетки при дыхании, если процесс односторонний (например, правосторонний экссудативный плеврит). Во время аускультации в зоне гидроторокса привычные дыхательные шумы не определяются, а присутствует шум плеска. При перкуссии пораженного легкого — притупление в нижнем отделе. Наиболее угрожающим признаком является смещение сердца на здоровую сторону. Такое состояние возникает при большом объеме выпота и чревато перегибом полой нижней вены и, как следствие, нарушением сердечного кровоснабжения.
• Рентген при экссудативном плеврите — одна из наиболее информативных методик диагностики. При этом в легких визуализируется значительное затемнение нижних отделов.

• Торакоскопия.
• УЗИ полости плевры.
• Торакоцентез. Показан всем больным с предположительным диагнозом ‘экссудативный плеврит’. При этом доктора извлекают небольшую часть экссудата, необходимую для дальнейшего биохимического, бактериологического и цитологического анализа.
• КТ легких.
• Биохимия крови.

Терапия

Лечение плеврита экссудативного прежде всего подразумевает устранение накопившегося экссудата и терапию основной патологии, спровоцировавшей появление гидроторакса.

В случае скопления значительного объема экссудата выполняют обязательное дренирование полости. Специальный дренаж ставят на уровне пятого-шестого межреберья. Данная методика относится к хирургическим манипуляциям, при этом патологическая жидкость устраняется из плевры полностью, благодаря чему сразу же уходит ряд симптомов, таких как температура, одышка, набухание вен шеи и другие.

В соответствии с основным диагнозом прописывается этиотропное медикаментозное лечение экссудативного плеврита.

Так, если появление плеврита связано с туберкулезом, пациенту предписаны туберкулостатики, при инфекциях — антибактериальные средства, новообразованиях — противоопухолевые лекарства, гормонотерапия и так далее.

Следующим этапом в лечении данного недуга является назначение симптоматической терапии, то есть доктор прописывает средства, купирующие основные проявления болезни:

• анальгетики;
• десенсебилизирующие препараты;
• мочегонные;
• противокашлевые;
• антипиретики и другие.

Хороший положительный эффект дает и физиотерапия. При отсутствии противопоказаний пациенту прописывают электрофорез и парафинотерапию.

Прогнозы

Экссудативный плеврит, являющийся следствием неспецифических патологий легких, даже в случае затяжного течения чаще всего имеет благоприятный прогноз. У некоторых пациентов массивные спайки плевральных листков приводят к возникновению дыхательной недостаточности.

Если плеврит является следствием туберкулеза, пациент находится под диспансерным наблюдением у фтизиатра.

Экссудативный плеврит опухолевой природы имеет неблагоприятные прогнозы для дальнейшей жизни больного.

Профилактические меры

Профилактика экссудативного плеврита сводится к адекватной и своевременной терапии фоновых патологий, стимуляции иммунитета, избеганию травматизации и переохлаждения.

Спустя 4-6 мес. после разрешения такого плеврита проводится обязательный рентген-контроль.

Экссудативный плеврит: причины, симптомы и лечение

Экссудативный плеврит – это заболевание дыхательной системы, которое характеризуется поражением плевры инфекционной, опухолевой или другой природы. Чаще всего данный недуг выступает в качестве вторичного фактора каких-либо патологических изменений. Проявляется плеврит односторонней болью в груди, которая по мере накопления жидкости сменяется чувством тяжести и давления.

Что такое экссудативный плеврит?

Плеврит экссудативный — это патология, при которой возникает воспаление плеврального листка легких с накоплением жидкости в реберно-диафрагмальном синусе. Около 80% случаев гидроторакса приходятся на пациентов с туберкулезом легких. Ежегодно патология диагностируется у 1 млн людей.

По своей этиологии экссудативный плеврит похож на сухой плеврит, отличается тем, что часто получает свое развитие при панкреатите, циррозе или опухоли печени, поддиафрагмальных процессах, а также сопровождает некоторые системные заболевания.

Экссудат — это жидкость, выделяющаяся в плевральную полость из капилляров при воспалении.

Жидкость в плевральной полости может накапливаться диффузно или ограниченно. В случае ограниченного накопления выпота формируется осумкованный плеврит (наддиафрагмальный, паракостальный, парамедиастинальный), возникающий в результате спаечного процесса в плевре.

Экссудативные плевриты по своей этиологии делятся на инфекционные и асептические. С учетом характера экссудации плевриты могут быть серозными, серозно-фибринозными, геморрагическими, эозинофильными, холестериновыми, хилезными (хилоторакс), гнойными (эмпиема плевры), гнилостными, смешанными.

Принимая во внимание место локализации, может быть:

• диффузный;
• левосторонний;
• осумкованный;
• правосторонний;
• экссудативный плеврит.

Исходя из степени течения, существуют:

• подострая;
• острая;
• хроническая формы.

Во многих случаях недуг локализуется справа, но вероятны и более тяжелые формы течения – плеврит левостороннего и двухстороннего типа.

Причины

Инфекционная форма экссудативного плеврита появляется на фоне следующих процессов в легких:

• пневмония;
• абсцесс легких;
• гангрена;
• туберкулез.

В качестве причины заболевания в этом случае выступает попадание инфекционных раздражителей от перечисленных болезней в плевральную полость.

Асептический тип, как правило, сопровождает всевозможные легочные и внелегочные патологические процессы, отягощая развитие таких заболеваний, как:

• постинфарктный аутоаллергический перикардит;
• синдром Дресслера;
• гиперсенситивный интерстициальный пневмонит;
• различные аллергические реакции.

При этом приблизительно 75 процентов случаев выпотного плеврита диагностируются у пациентов, страдающих туберкулезом.

Симптомы

Признаки и симптомы экссудативного плеврита зависят от объема, характера и интенсивности скопления жидкости.

Основными симптомами являются:

• больные жалуются на выраженную одышку и дискомфорт в области грудной клетки при дыхании,
• надсадный кашель с трудноотделяемой мокротой,
• общую слабость,
• потерю аппетита,
• кратковременное повышение температуры тела до высоких цифр.

Выраженность проявлений болезни зависит от скорости скопления выпота, объема, тяжести течения основного воспаления. При интенсивном накоплении жидкости появляется боль.

По мере скопления экссудата листки смачиваются, что уменьшает выраженность болевого синдрома. При попытке надавливания на межреберные промежутки над местом расположения воспалительного очага возникает острая боль за счет раздражения нервных рецепторов.

Общее состояние пациента тяжелое, особенно при гнойной форме экссудативного плеврита, которая сопутствуется:

• высокой температурой;
• симптомами интоксикации;
• ознобом.

Существует три фазы течения болезни:

1 фаза	Экссудация длится до трех недель, за это время может накопиться до 10 литров экссудата.
2 фаза	Стабилизация, с наступлением которой формирование выпота останавливается, но процесс его всасывания еще не происходит.
3 фаза	Резорбция, которая характеризуется рассасыванием экссудата. У большинства ослабленных пациентов эта стадия длится до двух-трех недель.

Левосторонний экссудативный плеврит приводит к ускорению сердечного ритма, может развиться аритмия. Нехватка воздуха становится причиной заметного набухания вен в районе шеи. Пульс при этом учащается и достигает ста двадцати ударов за минуту.

Чаще экссудативный плеврит носит односторонний характер, однако при метастатических опухолевых процессах, СКВ, лимфоме, может определяться двусторонний плевральный выпот. Объем жидкости в плевральной полости при экссудативном плеврите может достигать 2-4 и более литров.

У большинства больных после рассасывания экссудата, особенно если он был значительным, остаются спайки (шварты). В некоторых случаях спайки бывают настолько многочисленными и массивными, что вызывают нарушение вентиляции легких.

После перенесенного экссудативного плеврита больные могут ощущать боли в грудной клетке, усиливающиеся при перемене погоды, изменении метеоусловий. Это особенно выражено при развитии спаек.

Диагностика заболевания

Информативные методики диагностики:

• физикальная. При ее проведении врачи отмечают отставание пораженной стороны грудной клетки при акте дыхания, его ослабление, притупление перкуторного звука при перкуссии, шум плеска при аускультации;
• рентгенологическое обследование (методика диагностики гидроторакса любой этиологии, в том числе и туберкулезной). В нижних отделах легких отмечается значительное затемнение;
• УЗИ плевральной полости;
• торакоцентез. Данную процедуру проходят все пациента с подозрением на экссудативный плеврит. Во время ее проведения врачи получают некоторую часть выпота, которую потом используют для цитологического, бактериологического и биохимического исследования;
• торакоскопия;
• компьютерная томография легких;
• биохимический анализ крови.

Экссудативные плевриты, обусловленные неспецифическими заболеваниями легких, даже при затянувшемся течении, как правило, имеют благоприятный исход.

Лечение экссудативного плеврита

Основными принципами лечения экссудативных плевритов является эвакуация из плевральной полости скопившейся жидкости и воздействие на основной патологический процесс, вызвавший реакцию плевры.

С учетом причины плеврита назначается медикаментозное лечение:

1. Туберскулостатические препараты (при туберкулезной форме экссудативного плеврита);
2. Антибактериальные средства (при пневматических плевритах);
3. Цитостатические средства (при опухолях и метастазах);
4. Глюкокортикоидные препараты (при красной волчанке и ревматоидных артритах)
5. Диуретическое лечение при плеврите, вызванном циррозом печени (как правило, поражается легкое, расположенное справа).

Вне зависимости от этиологии болезни назначаются анальгетики, противовоспалительные, противокашлевые, десенбилизирующие средства.

Для повышения эффективности лечения после плевральной пункции рекомендованы физиопроцедуры:

• Массаж грудной клетки;
• Вибрационный массаж;
• Парафинотерапия;
• Электрофорез;
• Дыхательная гимнастика.

Хроническая форма эмпиемы удаляется посредством хирургического вмешательства, осуществляемого в процессе торакостомии или декортикации легкого. Одним из важнейших лечебно-диагностических мероприятий является плевральная пункция.

1. Пациент сидит на стуле спиной к врачу, а доктор после предварительной анестезии делает прокол специальной иглой со скошенным срезом в шестом межреберье по лопаточной линии.
2. При попадании иглы в плевральную полость из нее начинает выделяться экссудат.
3. Жидкость удаляется медленно и небольшими объемами, чтобы не допустить резкого смещения средостения и возникновения острой сердечной недостаточности.
4. Выполняется дренаж плевральной полости и промывание ее антисептиками, а также появляется возможность ввести антибиотики внутриплеврально.

При представленном комплексном подходе к восстановлению состояния здоровья при заболевании получится исключить развитие осложнений и отрицательных последствий легких. История болезни в таком случае окажется наиболее положительной.

Через 4–6 месяцев после окончания лечения плеврита делается контрольная рентгенограмма. Чтобы избежать экссудативного плеврита в дальнейшем, необходимо своевременно лечить все заболевания органов дыхания, избегать переохлаждения и травм, укреплять иммунную систему.

Экссудативная форма плеврита является опасным, но не критическим заболеванием, для восстановления при котором следует вовремя начать восстановительный процесс и профилактику. Это позволит выйти из состояния с минимальными потерями, даже если был идентифицирован сухой подтип болезни.

В будущем рекомендуется избегать минимальных провоцирующих факторов.

Экссудативный плеврит

Экссудативный плеврит – это воспалительное поражение плевры с образованием и накоплением выпота в плевральной полости (экссудата). Другие названия заболевания – гидроторакс, выпотной плеврит.

Чаще всего оно поражает людей трудоспособного возраста. Экссудативный плеврит возможен и как самостоятельное заболевание, и как осложнение легочных патологий. Около 80% случаев гидроторакса приходятся на пациентов с туберкулезом легких.

Ежегодно патология диагностируется у 1 млн людей.

Причины

Плевральная полость – это замкнутое пространство между наружным и внутренним листками плевры, которые выстилают легкие и внутреннюю стенку грудной клетки. Эта полость в норме содержит до 10 мл жидкости, необходимой для скольжения листков при дыхании и для сцепления их поверхностей.

Париентальная (наружная) плевра производит 100 мл жидкости в час, и ее поглощают капилляры и лимфатические сосуды плевральных листков. За счет этого в плевральной полости нет излишков жидкости.

Но при экссудативном плеврите выпота намного больше, чем его может впитать плевра, и экссудат начинает скапливаться в плевральной полости.

Иногда гидроторакс бывает самостоятельным явлением, но чаще – осложнением  патологических легочных процессов, например туберкулеза легких. Фоном также может выступать пневмония, бронхоэктазы, абсцессы легких, поддиафрагменные абсцессы, предшествующий сухой плеврит. Исходя из типа причины, экссудативный плеврит может быть отнесен к одной из представленных ниже форм.

• Инфекционный. Вызывают его по большей части микобактерии туберкулеза. Иногда возбудителями бывают бактериальные инфекции, вирусы, риккетсии, грибки, паразиты, простейшие, микоплазма и другие микроорганизмы.
• Асептический. Развивается на фоне легочных и внелегочных состояний. Это может быть осложнение лекарственной аллергии, постинфарктного аутоаллергического перикардита, ревматоидного артрита, ревматизма, склеродермии, системной красной волчанки и других аутоиммунных патологий.
• Посттравматический. Появляется при закрытой травме грудной клетки, переломе ребер, электрическом ожоге, лучевой терапии, спонтанном пневмотораксе, а также при различных опухолях (рак легкого, рак плевры, метастазы онкологических заболеваний отдаленных органов).
• Застойный. Выступает осложнением сердечной недостаточности, тромбоэмболии легочной артерии.
• Диспротеинемический. Возникает при нефротическом синдроме, циррозе печени, микседеме.
• Ферментогенный. Является осложнением панкреатита.
• Геморрагический. Следствие авитаминоза, заболеваний крови, геморрагического диатеза.

Отдельного внимания заслуживает гидроторакс туберкулезного происхождения. Он развивается при повышении чувствительности организма к микобактериям.

При попадании в плевральную полость незначительного количества палочек Коха накопление экссудативного выпота ускоряется в несколько раз. Такое осложнение может привести к летальному исходу.

Туберкулезный гидроторакс отмечается обычно у взрослых пациентов.

Начало заболевания связано с изменением проницаемости сосудистой стенки и повышением внутрисосудистого давления. Затем висцеральная плевра утрачивает барьерные функции, а париентеральная теряет способность впитывать жидкость.

В результате такого дисбаланса экссудат прибывает, но не успевает всасываться лимфатическими сосудами и капиллярами. Накапливающаяся жидкость в плевральной полости сдавливает легкое, мешает ему раскрываться в полной мере.

Когда объем выпота достаточно велик, средостение смещается в здоровую сторону, в результате чего развиваются дыхательные и гемодинамические расстройства. Патологический объем экссудата может достигать 4 л и более.

Классификация

Исходя из характера экссудата, плеврит может быть серозным, серозно-фибринозным, геморрагическим, эозинофильным, холестериновым, хилезным, гнойным, гнилостным или смешанным. По клинической картине патология может принимать острую, подострую или хроническую форму.

Экссудат может располагаться отграниченно (осумкованно) или же рассеянно по всей полости (диффузно). По типу локализации экссудата осумкованный гидроторакс может быть верхушечным, пристеночным, костнодиафрагмальным, диафрагмальным, междолевым или парамедиастинальным.

Симптомы

Симптомы экссудативного плеврита выражаются тем ярче, чем больше объем выпота и чем выше скорость его накопления. Клиническая картина зависит от тяжести основного заболевания.

В фазе накопления выпота пациент испытывает боли в грудной клетке, но когда жидкости становится много, плевральные листки перестают соприкасаться и боли стихают, вместо них возникает ощущение тяжести в пораженной зоне, рефлекторный кашель, одышка. Облегчение приносит положение на боку, и больной вынужден в нем находиться все время. При глубоком дыхании, кашле и движении состояние ухудшается.

Постепенно нарастает дыхательная недостаточность, слизистые оболочки синеют, кожа бледнеет, а затем тоже обретает синюшный оттенок. Артериальное давление снижается, сердце подстраивается под изменения и бьется в учащенном ритме.

К симптомам экссудативного плеврита может присоединиться высокая температура, потливость и слабость. Если плеврит инфекционного происхождения, то отмечаются ремитирующая лихорадка, головная боль, озноб, отсутствие аппетита, признаки интоксикации.

Иногда возможно самопроизвольное устранение заболевания, в этом случае остаются плевральные спайки, которые ограничивают подвижность легочных полей и препятствуют вентиляции легких. При нагноении экссудата развивается эмпиема плевры.

Диагностика

Диагностика экссудативного плеврита начинается с осмотра. При выраженном патологическом процессе пораженная сторона грудной клетки отстает при дыхании, слышится притупленный перкуторный звук.

В проекции скопления экссудата дыхание ослаблено, при покашливании отмечается шум плеска, межреберные промежутки расширяются и выбухают.

Голосовое дрожание над областью экссудата ослаблено или отсутствует.

Биохимический анализ крови при гидротораксе показывает диспротеинемию, повышенную концентрацию сиаловых кислот, серомукоида, фибрина, гаптоглобина, присутствие С-реактивного белка свидетельствует об остром воспалении. Рентген легких показывает интенсивное гомогенное затемнение и смещение сердца в здоровую сторону. Количество выпота можно оценить методом УЗИ плевральной полости.

При подтвержденном экссудативном плеврите делается плевральная пункция (торакоцентез) и забор экссудата для исследования и выяснения происхождения. Иногда уже после эвакуации жидкости для уточнения картины проводится компьютерная томография легких. Упорное течение гидроторакса и большой объем выпота служат показанием для плевроскопии и биопсии плевры.

Лечение

Терапия при экссудативном плеврите преследует две цели – устранение жидкости из плевральной полости и ликвидацию патологического процесса, ставшего причиной гидроторакса.

При значительном количестве экссудата проводится дренирование плевральной полости. После удаления жидкости поджатое легкое расправляется, уменьшается одышка, температура тела снижается.

Далее проводится основная терапия, направленная на устранение причины заболевания.

При туберкулезном плеврите это туберкулостатическая терапия, при парапневмонических плевритах – антибиотикотерапия, при опухолевых процессах – цитостатические препараты, при аллергической природе заболевания – глюкокортикоиды.

В качестве симптоматического лечения экссудативного плеврита любого типа назначаются жаропонижающие, противовоспалительные, противокашлевые, десенсибилизирующие, мочегонные препараты. Показана кислородотерапия, переливание инфузионных растворов. Эвакуации экссудата способствует дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки и вибрационный массаж.

При скоплении гноя проводится санация плевральной полости путем введения антибиотиков и антисептиков. Если гнойный процесс принял хронический характер, лечение проводится оперативным путем. При онкопатологиях показана химиотерапия, удаление париетальной плевры с новообразованиями, облитерация плевральной полости химиопрепаратами для предупреждения рецидивов.

Прогноз и профилактика

Прогноз заболевания зависит от его причины. Если это неспецифические болезни легких, то исход, как правило, благоприятный.

У некоторых больных образуются множественные спайки в плевральной полости, что приводит к дыхательной недостаточности.

При туберкулезе лечение проводится в условиях диспансера, занимает много времени, требует постоянного наблюдения фтизиатра. При опухолевом происхождении патологии прогноз неблагоприятный.

Через 4–6 месяцев после окончания лечения плеврита делается контрольная рентгенограмма. Чтобы избежать экссудативного плеврита в дальнейшем, необходимо своевременно лечить все заболевания органов дыхания, избегать переохлаждения и травм, укреплять иммунную систему.